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Le determinanti psicosomatiche di tre diverse patologie. Psicodiagnosi in ambito pediatrico

XVII INTERNATIONALE CONGRESS OF RORSCHACH AND PROJECTIVE METHOD. SETTEMBRE 2002, PONTIFICIA UNIVERSITA’ LATERANENSE.
 
 S. Ricci; M.G. Antinori; B. Puglia, M. Mosconi; C. Rotondo.
 
Il presente lavoro si riferisce ad un gruppo di trenta bambini seguiti presso l’Ospedale Pediatrico “ Bambin Gesu’ di Palidoro per una problematica organica che ha richiesto un approfondimento psicodiagnostico .
 Nei reparti di Urologia, Pediatria e Auxologia, un aspetto importante del lavoro è l’interdisciplinarietà tra le figure professionali. Pediatri, psicologi ed infermieri costituiscono un’equipe che si impegna a decodificare e contestualizzare il sintomo per giungere ad una diagnosi ed a una terapia che tenga contro anche del contesto psicologico e relazionale.
 
   L’ottica psicosomatica presuppone il cogliere l’interazione tra il corpo e la mente e considera la patologia organica in relazione alla personalità del bambino e alle dinamiche familiari.
   I bambini ricoverati presso il “Bambin Gesù” vengono seguiti nelle visite quotidiane di reparto, oltre che dai medici e dagli infermieri, anche dallo psicologo.
Per i bambini in Day Hospital, è lo stesso medico curante che individua i casi in cui è necessario un approfondimento psicologico che consiste in alcuni colloqui ed osservazioni dello psicologo con il bambino e la coppia genitoriale. Al bambino è inoltre somministrata una batteria di test che comprende il Rorschach, i Reattivi grafici,il Wartegg, il Bender e ,in alcuni casi, la Wisc-R, l’ORT, il TAT,il CAT e le Favole della Duss.
 
   I risultati dei reattivi vanno a completare la cartella clinica che già comprende l’anamnesi e le osservazione sulle dinamiche emotive e relazionali del bambino e della sua famiglia. Ai genitori viene restituita, al termine della consultazione, una risposta che evidenzia la dinamica e le eventuali problematiche del bambino e del nucleo familiare.
Gli psicologi del “Bambin Gesù” si occupano di circa 20/25 casi mensili, hanno quindi un polo di osservazione privilegiato delle patologie psicosomatiche.
 
   L’equipe degli psicologi dell’Ospedale è inoltre coadiuvata dall’Associazione ARPIT di Roma che ha contribuito all’elaborazione di parte delle psicodiagnosi e del presente lavoro.
   A partire da Freud si sono sviluppate diverse correnti di pensiero psicoanalitiche rispetto la psicosomatica , nel nostro lavoro ci riferiamo in particolare al gruppo IPSO di Parigi ,istituito da Pierre Marty, che a Parigi ha fondato un ospedale di sola medicina psicosomatica e il gruppo romano di psicosomatica che fa capo all’istituto di Neuropsichiatria infantile di Roma.
 
   Attraverso l’esperienza clinica con bambini con malattie psicosomatiche, emerge con evidenza come il linguaggio corporeo espliciti la patologia delle dinamiche profonde, relative alle prime relazioni oggettuali ed il ruolo importante svolto dall’ambiente emotivo ed affettivo, nello sviluppo della malattia stessa.
    L’ipotesi teorica di riferimento , è che si determini una rinuncia alla mentalizzazione di certi aspetti dell’esperienza psichica che vengono demandati al corpo attraverso la malattia che ,in sé, rappresenta anche un tentativo estremo di integrazione, una sorta di soluzione ad una relazione fusionale-simbiotica, indifferenziata.
 Per la presente ricerca, sono stati selezionati trenta bambini, suddivisi in gruppi di dieci, con diagnosi di enuresi, iposomia e cefalea censiva.
 
 
DESCRIZIONE DELLA RICERCA
  Il campione è composto da trenta bambini, tredici maschi e diciasette femmine, compresi tra gli otto ed i dodici anni, l’età media è di 10,8 anni ( l’età media dei sottocampioni è omogenea 11,1 enuresi; 11,2 iposomia; 10,1 cefalea).
   Tutti i bambini, con una diagnosi organica definita dall’equipe pediatrica, sono stati sottoposti al test di Rorschach, disegno della Figura Umana , della Famiglia dell’Albero , dell’Omino sotto la pioggia , Wartegg e Bender.
I test grafici sono stati considerati nel loro complesso valutando il segno, la posizione nel foglio, la qualità ed il contenuto del disegno oltre alle caratteristiche specifiche di ogni reattivo.
 
   E stata elaborata una scheda per uniformare i dati di ogni soggetto, in cui si sono evidenziate variabili quali il livello dell’intelligenza, l’eventuale presenza e di depressione, di ansia e di aggressività.
Il test di Rorschach è stato siglato secondo il metodo della Scuola Romana Rorschach.
Particolare attenzione è stata posta ai fenomeni speciali, sono state considerate le risposte orali aggressive e ricettive, anali espulsive e ritentive, falliche secondo la definizione di Schafer.
 
   Inoltre, sono stati evidenziati tutti quegli aspetti che ponessero l’accento sul corpo, segnalandoli nello spazio della siglatura riservato ai fenomeni speciali e che abbiamo chiamato “deformità corporea” e “spezzettamento corporeo”.
Lo specchio dei computi di ogni bambino è stato inserito in una griglia sintetica per l’intero campione, pur mantenendo la distinzione dei tre sottogruppi. I dati sono stati elaborati mediante il programma statistico SPSS.
 
   Il campione totale, è stato confrontato con i valori riportati dalla Passi Tognazzo nelle “Norme del Rorschach in età evolutiva”, in particolare è stato scelto il campione di età dieci anni corrispondente all’età media del gruppo di ricerca.
Inoltre i tre sottogruppi differenziati sulla base dalla diagnosi di cefalea, enuresi e iposomia, sono stati confrontati tra loro per valutarne eventuali differenze significative.
 
 
DATI RORSCHACH Valori medi.
 
% calcolate su N° risposte 449 . Valori percentili 25 – 75
Campione di ricerca  Passi Tognazzo bambini età media 10 anni.
N° risposte 15
13 – 21
G = 7.68
4 – 6
G % = 56.4
27 – 58
D%=38,9
36-57
F%=75
75-89
F+%=72
68-90
M=1,6
0-1
MA=1,4
FM:0-1
Mi=0,4
M:0-0
FC=0,9
0-0
CF=0,7
0-1
C=0,2
0-0
FC’n 0,01
(6 soggetti 20%)
 
C’nF 0,01
(5 soggetti 16%)
 
FC’n+C’F 0,02
(8 soggetti 26%)
 
F (c) + 0,008
(2 soggetti 6%)
 
F ( c ) – 0,02
( 8 soggetti 26%)
 
F ( c )+\ F ( c )-
( 10 soggetti 33%)
 
FCLOB; CLOBF; CLOB 0.01
(6 soggetti 18%)
 
A %    54,6
A % 38-63
H%    22,7
U% :5-18
NAT    0,1
0-2
OBJ   1,26
0-2
ANAT 0,2
0-1
V=3,94
BAN:2-5
RIFIUTI 7
0-0
T.V.I. INTRA = 50%
COARTATIVO
 
COARTATIVO 44%
EXTRATENSIVO
COARTATO = 40%
32%
t.v.i. INTRATENSIVO 50%
COARTATO COARTATIVO 43%
 
T.V.I. = t.v.i. 46%
 
 
RISP.COMPL=34%
29,90%
ORALI AGGRESS=7,8%
4,40%
ORALI RICETT. 3,8%
1,50%
FALLICHE=4%
0%
ANALI=2,5%
1%
RIFIUTI = 7% SUI SOGGETTI
RIFIUTI = 18% SUI SOGGETTI
INDICE REALTA 4,4’(media)
 
INDICE AFFETTIVITA’ (16soggetti>30%) media 40%
 
INDICE IMPULSIVITA’ O,6 media            (9 soggetti > di0,6)
 
 
 
   I Rorschach del nostro campione rientrano nei valori medi, pur con qualche particolarità molto significativa.
Si evidenzia un numero relativamente maggiore di movimenti Umani (M media 1,6) ed Animali (MA media 1,4).
I movimenti inanimati, le mi, risultano significativamente maggiori rispetto al campione di confronto (mi 4 % campione della ricerca contro 0 del gruppo di controllo, significatività allo, 0003).
 
   I movimenti inanimati ,  sottendono fantasie inaccessibili alla persona stessa per un utilizzo costruttivo, anche se possono influenzare significativamente il comportamento manifesto, nondimeno possono rappresentare un serbatoio di potenziale dinamico. Sono identificazioni parziali, fantasie negate e proiettate all’esterno, l’immagine sottesa è inaccettabile alla persona ”(Ames).
 
   Per quanto riguarda il colore, è significativamente maggiore la presenza di FC rispetto al gruppo di controllo. (media 0,9 contro 0 del gruppo di controllo significatività, 000).
Le risposte FC rappresentano colore in massima parte differito e contenuto dalla forma, la loro presenza suggerisce “adattabilità affettiva”, ma quando superano una certa soglia, indicano un adattamento di maniera, stereotipato che sottende un conflitto emotivo non esplicitato ma “nascosto”, questo ancora di più in un bambino.
 
   Il tipo di vita interiore primario, il T.V.I., prevalente del nostro gruppo è intratensivo (50% ) e coartativo (30%), mentre il gruppo di controllo è coartativo (44%9) ed extratensivo (32%).
Il tipo di vita interiore intratensivo, come confermano anche i dati della Passi Tognazzo, è frequente tra gli adolescenti piuttosto che tra i bambini di dieci anni.Anche questa è un’ulteriore caratteristica che indica una precocità evolutiva, una fuga in avanti e quindi ancora una volta un adattamento verso l’adultomorfismo ed un eccessivo controllo emotivo.
 
   Comunque gli aspetti più interessanti del Rorschach riguardano i contenuti complessuali, (34 % contro il 29,9% Passi Tognazzo), con valori statisticamente significativi quando si vanno a confrontare le singole categorie di risposte in particolare le orali aggressive (7.8% contro il 4,4 % Passi Tognazzo, significatività ,029) e le orali ricettive (sono il 3,71 % contro il 1,5% del campione di controllo).
Ugualmente significativo è il numero maggiore di risposte falliche ( 4% rispetto allo 0% del controllo;significatività ,001).
Un altro dato molto interessante, anche se non confrontabile con il campione di controllo, è che il 6% delle risposte dei bambini “psicosomatici” presenta fenomeni speciali che abbiamo definito in fase di siglatura “deformità corporee “(“ciccione”, parti del corpo deformate) e ilo 30%   “spezzettamento del corpo” ossia percezione di parti separate e scisse del corpo che , del resto,non potevano essere catalogate sempre come spaltung o contaminazone o comunque rientrare in un solo definito fenomeno speciale .
 
   Riportiamo qualche esempio:
TAV I “donna con due teste e due mani e ci vedo le ali con due cose che si uniscono.”(deformità corporea)
TAV III “Due signore, anche se hanno la faccia da cani che hanno una specie di cerchio dove hanno poggiato una mano. (deformità corporea).
TAV VII Delle gambe, dei pezzi di osso e basta (spezzettamento)
TAV VIII Sembra un pezzo di un corpo: il fegato, questa è la spina dorsale, questa è la testa e le braccia. (spezzettamento).
 
   Rapportando le siglature che abbiamo definito di “deformità corporea” con il numero dei soggetti, ben quattordici bambini , circa il 50%, ha dato risposte in cui il corpo è descritto in modo danneggiato o deformato .
Ciò nonostante, sul piano cognitivo, questi bambini non hanno difficoltà a riconoscere il corpo in sé e la sua anatomia (H maggiore di Hd) e, anzi, dimostrano di avere un livello intellettivo almeno uguale alle media per età, se non decisamente superiore.
 
   Sempre rispetto al corpo, non si sono registrate un numero elevato di risposte anatomiche (media 1,2) o di sangue ( media 1,3) o di radiografie (media 0,1).
La particolarità del nostro gruppo sta proprio nella distorsione delle immagini corporee che però non rientrano in un singolo fenomeno speciale, ma piuttosto in un insieme sovrapposto di modalità.
 
Per quanto riguarda gli indici di depressione espressi da contenuti secondari di nero, questi sono presenti nel 26% dei bambini, anche se la media assoluta della presenza di colore nero è bassa.
Gli indici di ansia riscontrabili come chiaroscuro dettagliato riguardano complessivamente il 33% dei soggetti a cui bisogna aggiungere il 18% di bambini con risposte Clob.
Complessivamente il 40% del campione ha dato almeno una risposta che contiene indici di ansia ,evidenziando come   questa sia diffusa nel nostro gruppo di ricerca.
 
DATI DEI TEST GRAFICI
Per ogni bambino si è definito , in base all’analisi del tratto e della stessa organizzazione dei disegni:
– il livello intellettivo (dedotto dal confronto del livello grafico di ogni bambino rispetto l’età cronologica);
– il grado di ansia (dedotto dalla presenza di sfumature, ripetizione ed incertezze del tratto)
– l’aggressività (dedotta dal tratto marcato e dagli stessi  contenuti del disegno)
– la depressopme (indicata dalla piccolezza del disegno,leggerezza del tratto, povertà della rappresentazione)
 
   Rispetto i tipi di difesa sono state considerate solo quelle più frequenti nel campione quindi, le difese di tipo ossessivo (ripetizione del segno, ingraticolamento della superficie) e l’intellettualizzazione (modalità di rappresentazione).
Dai dati emerge che il gruppo di ricerca dimostra nel 56% un’intelligenza superiore alla media, e nel 43% un’ intelligenza nei valori medi.
Indici di ansia sono presenti in tutto il campione, che si suddivide in ansia alta 90% , e media 3%.
 
   Anche la depressione risulta importante, gli indici sottendono un alto livello di depressione per il 66% e un livello intermedio per il 30%.
Confrontando tra di loro i tre sottogruppi, si evidenzia una differenza significativa ( chi quadro) rispetto l’intelligenza, i bambini che soffrono di cefalea sono quelli con più alto livello di Q.I. rispetto al gruppo dello iposomatici ed enuretici.
 
CONSIDERAZIONI
 Il nostro gruppo di ricerca dimostra   un’intelligenza superiore o nella norma
Questi bambini presentano anche un alto livello d’ansia e di depressione .
La depressione è un elemento riconosciuto dalla letteratura, come ricorrente nelle sindromi psicosomatiche. L’atonia depressiva o depressione essenziale, è descritta come un importante meccanismo di disorganizzazione psicosomatica in quanto infrange le difese sia fisiche che mentali, essa si presenta come uno stato di assenza, di mancanza (Kreisler) che si può manifestare in ogni età, dal lattante all’adolescente.
 
   E’ caratterizzata da inibizione, inerzia, indifferenza senza angoscia, senza sconforto e nemmeno tristezza, è descritta da Kreisler come una scomparsa della libido e del tono degli istinti di vita .
Nei nostri bambini è evidente una forte discrepanza tra il Rorschach ed i test grafici, gli elementi depressivi appaiono evidente nei test grafici e molto meno nel Rorschach.
Questa differenza nei reattivi, ci sembra molto interessante in quanto l’atonia depressiva ,spesso asintomatica, non è percepita, vissuta dal bambino neanche come tristezza e quindi difficilmente verbalizzabile e questo spiegherebbe l’assenza di forti elementi depressivi nel Rorschach.
 
   Nei test grafici, i sentimenti depressivi possono essere agiti attraverso il segno grafico e il disegno, non serve la mediazione della parola e, proprio per questo, espressi nella rappresentazione grafica .
Anche gli elementi di ansia, quasi sempre rintracciabili nelle produzioni grafiche, lo sono con minore frequenza nel Rorschach,. Pertanto si potrebbe ipotizzare lo stesso processo subito dagli elementi depressivi, l’ansia non pienamente avvertita e riconosciuta sul piano del pensiero, è agita, e quindi espressa , nel tratto grafico.
I bambini psicosomatici protagonisti del nostro lavoro hanno una modalità particolare di considerare il corpo, con frequenti risposte di percezioni alterate o frammentate non accompagnate ,però, da difficoltà di tipo cognitivo o percettivo.
A quest’aspetto si associa la presenza di elementi regressivi rappresentati dall’alta frequenza di risposte orali aggressive e falliche . Questi elementi regressivi , sono accompagnati da altri che sottendono invece uno sviluppo precoce come la presenza di FC che testimoniano un’affettività mediata e controllata nella sua espressione, e di aspetti maturativi di tipo adolescenziale. (TVI INTRATENSIVO anche se è bassa la concordanza con il tvi secondario (concordanza nel 46%), classico segno di aspetti conflittuali nevrotici).
 
   I bambini del gruppo di ricerca sono più intelligenti della media, più evoluti anche sul piano emotivo rispetto alla capacità di elaborazione cognitiva e di espressione affettiva, ma allo stesso tempo presentano elementi regressivi di dipendenza conflittuale e soprattutto esprimono immagini di deformazione e frammentazione corporea pur dimostrando una adeguata conoscenza dello schema corporeo.
Come afferma Lanza (Corpo e mente, Borla, 98 a cura di Caratelli Lanza) questi bambini hanno un tipo di organizzazione psichica non in grado di autoregolarsi ma con aspetti di un Io precoce e di un Sé compiacente che richiamano “l’intelletto scisso” di cui parlava Winnicott quale manifestazione di un mancato o gravemente difettoso insediamento della psiche nel soma.
 
Questa teoria di riferimento, elaborata nel gruppo romano in psicosomatica dell’età evolutiva, ci sembra che possa trovare nel Rorschach un riscontro proprio in quei fenomeni che abbiamo chiamato di deformità corporea, si tratta infatti di risposte “costruite da un insieme di parti che non hanno rapporto tra di loro ma che sono unite una all’altra, senza integrazione e nesso logico, frutto di un processo associativo molto personale che sottende una confusione sull’identità corporea che è il risultato di un’addizione di proiezioni genitoriali e del bambino stesso.
Il corpo è sentito come un grande mostro informe.
 
   Del resto i nostri bambini presentano anche un numero maggiore di risposte di movimento di “cose” che sottende la presenza di fantasie psichiche non conosciute dallo stesso soggetto ma che contemporaneamente influenzano il comportamento manifesto. Ossia fantasie scisse dalla consapevolezza .
 
   Come scrive Giannotti, Lanza, Del Pidio , ”l’organo o il sistema malato rappresenterebbe l’esplicitarsi di quelle -fantasie nel corpo- presenti nello status frammentario iniziale e tale rimasto anche successivamente, non avendo avuto luogo il normale processo d’integrazione, che permette il passaggio dal corporeo al mentale.
 
   Si può stabilire l’ipotesi che i quadri psicodiagnostici descritti sopra, con le caratteristiche emerse, in particolare quei fenomeni definiti come deformità e spezzettamento corporei associati ad una affettività apparentemente matura ed evoluta, possono rappresentare un prototipo di “personalità vulnerabile” come la definisce kreisler, ossia “personalità fragile” che tende ad ammalarsi più di altre, di disturbi psicosomatici.
 
   L’aspetto depressivo e l’ansia sono solo parzialmente avvertite dal bambino e per questo solo relativamente presenti nel Rorchach ma molto presenti nei test grafici in cui è necessario compiere un gesto grafico; quindi agiti piuttosto che verbalizzati.
Il gesto grafico sostituisce l’espressione verbale della depressione, così come il corpo prende l posto del pensiero e della parola.
Uno sviluppo di questa rima ricerca, potrebbe essere quello di aumentare il numero dei soggetti considerati per confermare le ipotesi di lavoro proposte.
In particolare presso il “Bambin Gesu’” si vuole ampliare la ricerca delle personalità con fragilità psicosomatica ad un vasto campione nazionale di bambini per i quali è stato dimostrato geneticamente il rischio di malattia diabetica di tipo I (insulino dipendente) ma che no hanno ancora sviluppato la malattia.
 
   Si vuole scrinare questo vasto campione dal punto di vista psicodinamico utilizzando i test somministrati nella nostra ricerca, ed individuare quali bambini siano a rischio psicosomatico, ovvero di sviluppare la malattia.
La nostra ricerca può in questo senso rappresentare una traccia, un riferimento discriminante e contribuire ad un precoce intervento psicologico di prevenzione della malattia diabetica.
 
BIBLIOGRAFIA
Ames, Metraux. Risposte al testdi Rorchach,1968.
Boekholt. La diagnosi nelle clinica infantile. Raffaello Cortina Editore,1996.
T. Caratelli, A. lanza . Corpo mente. Borla Editore,1996.
Crocetti. Il bambino sotto la pioggia. Armando editore,1998.
Chabert. Psicopatologia e Rorchach. Raffaello Cortina editore,1993.
Giambelluca, Paris, Pes. L’interpretazione psicoanalitica del Rorchach. Kappa edizioni,1995.
Kreisler. Clinica psicosomatica del bambino. OS.
Klridlrt, Fsin, Solulè. Il bambino e il suo corpo. Astrolabio, Roma,1976.
Lebovici, Diaktine, Soulè. Traiteè de Psichiatrie del l’enfant. Puf, Parigi,1985.
Passi Tognazzo. Norme Rorchach in età evolutiva. OS.
Rizzo, Parisi, Pes. Manuale per la racolta,localizzazione e siglatura delle interpretazioni Rorchach. Edizioni Kappa,1980.
Winnicott. L’insediamento della psiche nel corpo . In La natura umana, Cortina,Milano,1995.
Winnicott. Sviluppo affettivo e ambiente. Armando editore, Roma, 1970.
Schafer.L’interpretazione psicoanalitica del Rorchach. Boringhieri.
 

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