Arpit

Sede Via Ardea, 27 – Roma
(+39) 06 7009 774
(+39) 335 56 54 167

Sede P.zza Armenia, 9 – Roma
(+39) 06 6476 4116
(+39) 334 338 58 35

Mail: arpit.psicologia@gmail.com

  • Home
  • Articoli
  • Un esempio di terapia riabilitativa con persone disabili e le loro famiglie.

Un esempio di terapia riabilitativa con persone disabili e le loro famiglie.

Paola Andreoli, Maria Grazia Antinori, Antonio Gerardi, Rosa Gotti, Barbara Puglia.
 pubblicato su “Proposte per la salute mentale” n. 1 – 1992 , Roma – Edizioni Kappa
                                                                                                                                “La sostanza nervosa…ha trovato
 Nell’efficacia della propria
Attività musoclare, un criterio per
Distinguere un dentro e un fuori”.
un esempio di terapia con p disabili                                   S. Freud
Il concetto di “clinica”, nella terapia riabilitativa con persone disabili, in genere,un lavoro teso al recupero di un danno,mentre per attività “extraclinica” ci si riferisce a progetti legati alle esigenze della vita reale (inserimento lavorativo, socializzazione, tempo libero).
Ma, a veder bene, questa distinzione risulta spesso difficile e di fatto convenzionale, rendendo i confini fra aspetti clinici ed extraclinici del tutto arbitrari.
Lavorando con disabili adulti ci è apparso sempre più evidente la necessità di considerare le specifiche attività terapeutiche, come momenti parziali di un progetto più complesso che, per aumentare le probabilità di successo, deve prendere in considerazione aspetti sociali, economici, culturali, psicologici e corporei, che coinvolgono non solo il paziente ma anche il gruppo familiare e sociale nel quale è inserito.
Ciò non è tuttavia ancora sufficiente in quanto il progetto terapeutico, nella sua articolazione,non può essere semplice sommatoria di singoli interventi, ma deve avere, come struttura portante , la capacità, da parte degli addetti ai lavori, di considerare la “persona” del disabile come momento unificante dei molteplici bisogni che esprime e il punto di riferimento per le risposte che il servizio mette in atto.
Questa logica comporta uno stile di lavoro che dovrebbe conciliare due atteggiamenti che dovrebbero apparire contrastanti: da una parte la necessità di non scadere in un assistenzialismo passivizzante e, dall’altra, la necessità di superare la dicotomia tra aspetti clinici ed extraclinici. Una politica assistenziale di questo tipo si basa sul presupposto che la complessità degli elementi che possono influenzare l’evoluzione psicofisica di una persona, sana o malata che sia, non permette in genere di individuare precise catene causali. Sia nell’area clinica che extraclinica appare rischioso affermare che un determinato cambiamento sia dovuto ad un determinato atto terapeutico, o ad un determinato specifico fattore.
Alcune caratteristiche del lavoro con pazienti disabili adulti rendono, inoltre, ulteriormente critica questa distinzione.
Un primo aspetto ripercorre la vecchia diatriba fra conflitto e deficit, ampiamente evidenziata e in parte ridimensionata, nel campo delle psicosi schizofreniche.ancor più che per lo psicotico cronico, per il disabile permane la concezione di una persona “priva di”, dove il difetto acquista una netta supremazia sul conflitto. Questa visione alimenta una tendenza vicariante da parte dei parenti, ma anche dell’operatore e del servizio, e rinforza aspetti di dipendenza invece di sostenere e incrementare le potenzialità di rapporto con la realtà.
Un secondo aspetto nasce dalla constatazione che nel disabile il corpo è il principale responsabile della diversità. Anche nei casi dove prevale il deficit intellettivo rispetto a quello motorio, il corpo acquista comunque un valore di realtà diverso dal corpo fantasmizzato del paziente schizofrenico.
Queste considerazioni ci hanno consentito di individuare una modalità molto specifica di conduzione di gruppi terapeutici, che si basa sull’analisi delle interrelazioni tra esperienze corporee, intese come percezione del corpo nella sua espressione muscolare, e strutturazione del Sé, vista come costruzione e progressiva integrazione della funzione pensante. Il corpo dunque, nella sua sollecitata attività muscolare e nella percezione che questa comporta, diviene uno strumento di comunicazione privilegiato del paziente con se stesso, con gli altri e nella relazione terapeutica.
Ci piace collocare l’esperienza che riportiamo al confine tra la dimensione clinica e quella extraclinica.
Dell’esperienza clinica mantiene il rigore metodologico, l’attenzione alla relazione intrapsichica e interpersonale,la capacità di consensualizzazione e quindi per quanto possibile di descrizione. Della dimensione extraclinica mantiene l’attenzione alla ricaduta sociale, la valutazione dei feed-back che provengono dal gruppo familiare, la ricerca di indicatori in grado di esprimere l’essere-nel-mondo del disabile.
Se è vero che il gruppo che abbiamo portato avanti, trattandosi di un gruppo sperimentale, ha rappresentato un microcosmo di apprendimento sia per i pazienti che per gli operatori, l’attenzione di questi ultimi non è stata concentrata sul ripristino della funzione perduta, ma verso la creazione di uno spazio che con Bergès possiamo chiamare “dell’azione”. Spazio dove il mentale e il corporeo, l’individuale e il collettivo, il fantastico ed il reale trovano un momento di integrazione che dovrebbe permettere, ad un tempo, l’individuazione e l’adattamento, l’essere per se stessi e il poter essere “con e non per” gli altri.
L’esperienza     
L’esperienza si è svolta presso il S.D.S.M. della USL RM/12 U.O.T. XX ed è stata portata avanti dalla felice collaborazione fra gli operatori dell’èquipe disabili adulti e l’A.R.P.I.T.
Riguarda un gruppo di sei persone, tre maschi e tre femmine, con patologie organiche di diversa gravità e natura (sindrome di Down, ipotiroidismo, idrocefalia pregressa), di età compresa fra i diciotto e i trenta anni. La durata del gruppo è stata di due anni.
Nella prima fase del nostro lavoro abbiamo proposto esercizi al suolo, individuali ed in coppia, per permettere il contatto con l’intera superficie corporea. Questa modalità, sperimentata come piacevole, ha consentito di entrare in rapporto con i confini reali del corpo. Il passaggio per gradi dal lavoro individuale a quello di coppia e successivamente di gruppo ha offerto la possibilità, anche attraverso il contatto fisico, di accedere ad una maggiore intimità ed identità gruppale che ha incrementato il senso di appartenenza.
Durante tutta l’esperienza abbiamo posto molta attenzione a creare un contesto emotivo piacevole, ciò ha permesso la gestione delle emozioni ed una gestualità meno stereotipata, ed una atteggiamento di fiducia nei confronti degli operatori.
Man mano che ci rendevamo conto che l’espressività personale diveniva più articolata, incrementavamo la complessità del lavoro cercando di favorire l’autonomia decisionale.
Il gruppo ha risposto con una accresciuta capacità di auto-regolare le proprie attività: gli stessi partecipanti fissavano e modificavano le regole dei vari giochi proposti e, negli esercizi basati sull’emissione della voce, direttamente collegati al mondo emotivo (grida), sono passati da una indistinta omogeneità del tono ad una più marcata modulazione espressiva.
Sono stati utilizzati vari materiali: palloni, carte colorate, stoffe, colori a dita, tempere, materiali plastici, ed altri ancora.
Questi oggetti, progressivamente introdotti sono stati esplorati in tutte le loro possibili utilizzazioni.
La scoperta dell’oggetto è stata individuale ma usata come mezzo di scambio e di comunicazione all’interno del gruppo. In questa accezione l’oggetto è sede di affettività e di significati relazionali, vero e proprio oggetto “transizionale”.
In una seconda fase abbiamo cercato di favorire l’espressione verbale delle esperienze corporee che prima lasciavamo che venissero semplicemente sperimentate. Ad esempio, si sono introdotti, con vari materiali, rumori e suoni chiedendo ai partecipanti di descrivere le loro esperienze e di esprimere le loro associazioni relativamente a ciò che accadeva. Ciò ha migliorato l’iniziale deficitaria capacità di verbalizzazione e, con essa, la stessa funzione del pensiero.
Un passo successivo, per cercare di superare la povertà ideativa e linguistica, è stato quello di introdurre la narrazione di alcune fiabe che riuscivano a coinvolgere l’emotività del gruppo che tuttavia esprimeva, in parte dei suoi componenti, una grande difficoltà a cogliere e ricostruire lo sviluppo temporale e logico.
Si è lavorato su questi aspetti in un primo tempo coinvolgendo i partecipanti attraverso il racconto secondo modalità che potessero essere recepite nonostante i deficit, e successivamente incrementando le risorse “attive” del gruppo e la creatività, tramite la drammatizzazione con oggetti e travestimenti.
Questa modalità di lavoro ha evidenziato le differenze tra i partecipanti al gruppo. I ragazzi dotati di una maggiore capacità cognitiva sono stati in grado di utilizzare gli elementi della fiaba sia sul piano della adesione emotiva che su quello della rielaborazione personale, intervenendo attivamente sulla storia, modificandone l’organizzazione e verbalizzando i vissuti personali proiettati sui vari personaggi.
Ciò mostrava una discreta capacità di differenziare il Sé dall’Altro e la possibilità di utilizzare categorie spazio-temporali sufficientemente corrette. Altri membri del gruppo, che mostravano livelli di deficit più estesi, sembrano non poter accedere all’area dei significati e dello sviluppo logico. Possono tuttavia trarre vantaggio partecipando all’esperienza su un piano “concretamente emotivo” legato ad un rapporto simbiotico con il gruppo vissuto come “contenitore buono” che comunque fa sentire accolti.
Un indice interessante del processo che abbiamo descritto è rappresentato dai risultati ai tests grafici, somministrati a tutti i membri del gruppo nel corso dell’esperienza.
A titolo d’esempio riportiamo i cambiamenti nelle prestazioni grafiche di due pazienti, paradigmatiche, a nostro avviso, di due diversi livelli di utilizzazione del gruppo terapeutico.
Nel caso di M., dotato di discreta capacità di organizzazione cognitiva, il tratto diviene progressivamente più deciso e definito, e vengono integrate soprattutto nel viso, parti inizialmente mancanti a riprova di una evoluzione del proprio schema corporeo. L’uso del colore si fa più ricco e vivace, indice di una minore costrizione emotiva e di una espressività più libera.
Nel caso di F., meno dotato dal punto di vista cognitivo, notiamo che mentre gli elementi formali tendono a rimanere costanti, il colore utilizzato a riempire gli spazi, mostra un cambiamento nell’atteggiamento emotivo, che sembra potersi riallacciare all’ipotesi di un’adesione ancora prevalentemente fusionale al gruppo.
Ciò sembra ulteriormente indicato nella modificazione delle prestazioni grafiche per l’interruzione estiva dell’esperienza, le figure appaiono più piccole e l’uso prevalente del nero segnala la sofferenza per un’ esperienza di perdita.
Dal clinico all’extraclinico e viceversa
 
La nostra esperienza ci ha permesso di mettere a fuoco numerosi aspetti problematici inerenti la gestione di un gruppo di disabili adulti. Vorremmo utilizzare il nostro vissuto come filo conduttore per evidenziarli.
Durante l’elaborazione del progetto ci sentivamo fortemente motivati dal momento che i presupposti teorici che avevamo selezionato ci apparivano particolarmente corrispondenti allo scopo. Potevamo ragionevolmente attenderci che si realizzasse l’obiettivo di fungere da stimolo adeguato per la crescita emotiva, cognitiva e relazionale del gruppo.
Nella realtà dell’esperienza abbiamo potuto constatare che la creazione di un campo emotivo non era tanto legata alla “bontà” del modello adottato, quanto piuttosto alla nostra intrinseca capacità, come singoli operatori e come gruppo, di sviluppare uno spazio relazionale di partecipazione ed azione, direttamente proporzionale alle capacità di ciascuno dei partecipanti.
Abbiamo imparato sul “campo” la necessità che la teoria non pregiudichi l’osservazione e come, anche nel lavoro con i pazienti disabili, si debba costruire una modalità di ascolto equivalente a ciò che Freud chiamava “attenzione fluttuante” e Bion “senza memoria e senza desiderio”. Questa dimensione di ascolto-osservazione rintracciabile anche nei setting meno ortodossi costituisce un requisito indispensabile per comprendere il disabile tramite processi identificativi.
Abbiamo inoltre imparato che non è sufficiente una attenzione a ciò che avviene dentro il gruppo, ma ogni paziente deve essere considerato oltre che partecipante al gruppo di terapia, l’esponente di un gruppo familiare e microsociale del tutto peculiare e quindi diverso da quello degli altri pazienti.
In questo senso la nostra esperienza si pone al confine tra un atteggiamento rigidamente clinico ed una più integrata modalità di approccio alla realtà del disabile.
Diviene allora possibile superare la dicotomia clinico-extraclinico, ponendo l’accento sul mondo reale di questi particolari soggetti, attraverso una relazione di contenere aspetti di realtà e bisogni psicologici fra loro in rapporto di reciproco scambio.
Le capacità che si acquisiscono nel lavoro di gruppo, così come ciò che non viene raggiunto, magari per eccessive aspettative, costituiscono stimoli nel contesto ambientale del paziente che potrà reagire sia amplificando che inibendo, se queste interazioni non verranno tenute in sufficiente conto dagli operatori si andrà avanti come in una navigazione alla cieca dove solo il caso diventa l’arbitro delle mete raggiunte o mancate.
Il lavoro con le singole famiglie o con il gruppo delle famiglie permetterà non solo di migliorare le acquisizioni del singolo paziente ma di influenzare l’immaginario collettivo nei confronti della persona handicappata che appare attualmente caratterizzato da due antinomici poli interpretativi. Da un lato è diffusa l’opinione che la disabilità non sia suscettibile di interventi trasformativi e che l’unico approccio possibile sia quello assistenziale, il disabile viene sempre più identificato con il suo handicap.
Sul versante opposto è possibile evidenziare una posizione, analogamente pregiudiziale, basata sull’idea che sia possibile un intervento salvifico, magico, in gradi di restituire l’ integrità, a ciò corrisponde in genere un atteggiamento di iperstimolazione del paziente.
Ma dal momento che anche gli operatori sono figli della propria era, può succedere che anche loro, quando la realtà e l’irriducibilità del limite oggettivo dell’handicap genera eccessivi livelli di frustrazione, possono ricorrere più o meno inconsciamente, ai pregiudizi ai quali abbiamo fatto riferimento.
Soltanto la continua verifica dei bisogni reali, nel corso dell’esperienza, ci ha consentito un atteggiamento di “attesa partecipe” in grado di accogliere e valorizzare le iniziative dei pazienti.
Bisogna tuttavia sottolineare come un siffatto spazio relazionale che trova nel “setting” un luogo tecnicamente protetto, acquista il suo valore più propriamente terapeutico solo se può essere trasferito nella realtà quotidiana.
Ciò può avvenire se si rinuncia al modello di un setting onnipotente e si comincia a pensare ai legami di questa specifica modalità di intervento con altri momenti terapeutici, altri operatori, altre istanze sociali.
Sicuramente una cassa di risonanza privilegiata non può che essere la famiglia, dove le frustrazioni emotiva, legate alla convivenza con un membro handicappato, possono facilmente mettere in scacco la competenza genitoriale.
Abbiamo visto come uno degli indicatori dell’evoluzione del processo terapeutico sia rappresentato dalla capacità dei familiari di ridefinire la loro richiesta di delega o di generica domanda di intrattenimento per il figlio, per passare ad un coinvolgimento diretto nel processo terapeutico. Questo sarà facilitato dalla capacità degli operatori di riproporre ed esportare, in seno stesso alla famiglia, una immagine che sostituisca alla figura di tecnici onnipotenti o impotenti quella di persone in grado di apprendere dalle specifiche esperienze nelle quali si trovano coinvolti. E’ possibile che quando si raggiunge questa integrazione la maggior individuazione dei partecipanti al gruppo si possa trasformare in richiesta di aiuto individuale come nel nostro caso è successo per tre dei sei pazienti.
Vorremmo terminare ribadendo che una simile impostazione colloca, a nostro avviso, la gestione e la competenza del trattamento dei disabili adulti nell’organizzazione dei Servizi Dipartimentali di Salute Mentali, in quanto il lavoro sul corpo non può prescindere dal significato che a questo corpo viene attribuito, e dal campo delle relazioni familiari e sociali, dove questi significati vengono generati e da dove si devono differenziare.
La riabilitazione dell’handicap non si identifica con la riabilitazione motoria e sociale, anche se questi aspetti devono avere un loro spazio all’interno del progetto terapeutico, sarà la modalità e la qualità della relazione con gli operatori a sancire quanto il disabile riuscirà ad utilizzare dei vari stimoli che gli possono venire offerti.

Trackback dal tuo sito.

Lascia un commento

Devi essere loggato per postare un commento.