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Le determinanti psicosomatiche di tre diverse patologie. Psicodiagnosi in ambito pediatrico

XVII INTERNATIONALE CONGRESS OF RORSCHACH AND PROJECTIVE METHOD. SETTEMBRE 2002, PONTIFICIA UNIVERSITA’ LATERANENSE.
 
 S. Ricci; M.G. Antinori; B. Puglia, M. Mosconi; C. Rotondo.
 
Il presente lavoro si riferisce ad un gruppo di trenta bambini seguiti presso l’Ospedale Pediatrico “ Bambin Gesu’ di Palidoro per una problematica organica che ha richiesto un approfondimento psicodiagnostico .
 Nei reparti di Urologia, Pediatria e Auxologia, un aspetto importante del lavoro è l’interdisciplinarietà tra le figure professionali. Pediatri, psicologi ed infermieri costituiscono un’equipe che si impegna a decodificare e contestualizzare il sintomo per giungere ad una diagnosi ed a una terapia che tenga contro anche del contesto psicologico e relazionale.
 
   L’ottica psicosomatica presuppone il cogliere l’interazione tra il corpo e la mente e considera la patologia organica in relazione alla personalità del bambino e alle dinamiche familiari.
   I bambini ricoverati presso il “Bambin Gesù” vengono seguiti nelle visite quotidiane di reparto, oltre che dai medici e dagli infermieri, anche dallo psicologo.
Per i bambini in Day Hospital, è lo stesso medico curante che individua i casi in cui è necessario un approfondimento psicologico che consiste in alcuni colloqui ed osservazioni dello psicologo con il bambino e la coppia genitoriale. Al bambino è inoltre somministrata una batteria di test che comprende il Rorschach, i Reattivi grafici,il Wartegg, il Bender e ,in alcuni casi, la Wisc-R, l’ORT, il TAT,il CAT e le Favole della Duss.
 
   I risultati dei reattivi vanno a completare la cartella clinica che già comprende l’anamnesi e le osservazione sulle dinamiche emotive e relazionali del bambino e della sua famiglia. Ai genitori viene restituita, al termine della consultazione, una risposta che evidenzia la dinamica e le eventuali problematiche del bambino e del nucleo familiare.
Gli psicologi del “Bambin Gesù” si occupano di circa 20/25 casi mensili, hanno quindi un polo di osservazione privilegiato delle patologie psicosomatiche.
 
   L’equipe degli psicologi dell’Ospedale è inoltre coadiuvata dall’Associazione ARPIT di Roma che ha contribuito all’elaborazione di parte delle psicodiagnosi e del presente lavoro.
   A partire da Freud si sono sviluppate diverse correnti di pensiero psicoanalitiche rispetto la psicosomatica , nel nostro lavoro ci riferiamo in particolare al gruppo IPSO di Parigi ,istituito da Pierre Marty, che a Parigi ha fondato un ospedale di sola medicina psicosomatica e il gruppo romano di psicosomatica che fa capo all’istituto di Neuropsichiatria infantile di Roma.
 
   Attraverso l’esperienza clinica con bambini con malattie psicosomatiche, emerge con evidenza come il linguaggio corporeo espliciti la patologia delle dinamiche profonde, relative alle prime relazioni oggettuali ed il ruolo importante svolto dall’ambiente emotivo ed affettivo, nello sviluppo della malattia stessa.
    L’ipotesi teorica di riferimento , è che si determini una rinuncia alla mentalizzazione di certi aspetti dell’esperienza psichica che vengono demandati al corpo attraverso la malattia che ,in sé, rappresenta anche un tentativo estremo di integrazione, una sorta di soluzione ad una relazione fusionale-simbiotica, indifferenziata.
 Per la presente ricerca, sono stati selezionati trenta bambini, suddivisi in gruppi di dieci, con diagnosi di enuresi, iposomia e cefalea censiva.
 
 
DESCRIZIONE DELLA RICERCA
  Il campione è composto da trenta bambini, tredici maschi e diciasette femmine, compresi tra gli otto ed i dodici anni, l’età media è di 10,8 anni ( l’età media dei sottocampioni è omogenea 11,1 enuresi; 11,2 iposomia; 10,1 cefalea).
   Tutti i bambini, con una diagnosi organica definita dall’equipe pediatrica, sono stati sottoposti al test di Rorschach, disegno della Figura Umana , della Famiglia dell’Albero , dell’Omino sotto la pioggia , Wartegg e Bender.
I test grafici sono stati considerati nel loro complesso valutando il segno, la posizione nel foglio, la qualità ed il contenuto del disegno oltre alle caratteristiche specifiche di ogni reattivo.
 
   E stata elaborata una scheda per uniformare i dati di ogni soggetto, in cui si sono evidenziate variabili quali il livello dell’intelligenza, l’eventuale presenza e di depressione, di ansia e di aggressività.
Il test di Rorschach è stato siglato secondo il metodo della Scuola Romana Rorschach.
Particolare attenzione è stata posta ai fenomeni speciali, sono state considerate le risposte orali aggressive e ricettive, anali espulsive e ritentive, falliche secondo la definizione di Schafer.
 
   Inoltre, sono stati evidenziati tutti quegli aspetti che ponessero l’accento sul corpo, segnalandoli nello spazio della siglatura riservato ai fenomeni speciali e che abbiamo chiamato “deformità corporea” e “spezzettamento corporeo”.
Lo specchio dei computi di ogni bambino è stato inserito in una griglia sintetica per l’intero campione, pur mantenendo la distinzione dei tre sottogruppi. I dati sono stati elaborati mediante il programma statistico SPSS.
 
   Il campione totale, è stato confrontato con i valori riportati dalla Passi Tognazzo nelle “Norme del Rorschach in età evolutiva”, in particolare è stato scelto il campione di età dieci anni corrispondente all’età media del gruppo di ricerca.
Inoltre i tre sottogruppi differenziati sulla base dalla diagnosi di cefalea, enuresi e iposomia, sono stati confrontati tra loro per valutarne eventuali differenze significative.
 
 
DATI RORSCHACH Valori medi.
 
% calcolate su N° risposte 449 . Valori percentili 25 – 75
Campione di ricerca  Passi Tognazzo bambini età media 10 anni.
N° risposte 15
13 – 21
G = 7.68
4 – 6
G % = 56.4
27 – 58
D%=38,9
36-57
F%=75
75-89
F+%=72
68-90
M=1,6
0-1
MA=1,4
FM:0-1
Mi=0,4
M:0-0
FC=0,9
0-0
CF=0,7
0-1
C=0,2
0-0
FC’n 0,01
(6 soggetti 20%)
 
C’nF 0,01
(5 soggetti 16%)
 
FC’n+C’F 0,02
(8 soggetti 26%)
 
F (c) + 0,008
(2 soggetti 6%)
 
F ( c ) – 0,02
( 8 soggetti 26%)
 
F ( c )+\ F ( c )-
( 10 soggetti 33%)
 
FCLOB; CLOBF; CLOB 0.01
(6 soggetti 18%)
 
A %    54,6
A % 38-63
H%    22,7
U% :5-18
NAT    0,1
0-2
OBJ   1,26
0-2
ANAT 0,2
0-1
V=3,94
BAN:2-5
RIFIUTI 7
0-0
T.V.I. INTRA = 50%
COARTATIVO
 
COARTATIVO 44%
EXTRATENSIVO
COARTATO = 40%
32%
t.v.i. INTRATENSIVO 50%
COARTATO COARTATIVO 43%
 
T.V.I. = t.v.i. 46%
 
 
RISP.COMPL=34%
29,90%
ORALI AGGRESS=7,8%
4,40%
ORALI RICETT. 3,8%
1,50%
FALLICHE=4%
0%
ANALI=2,5%
1%
RIFIUTI = 7% SUI SOGGETTI
RIFIUTI = 18% SUI SOGGETTI
INDICE REALTA 4,4’(media)
 
INDICE AFFETTIVITA’ (16soggetti>30%) media 40%
 
INDICE IMPULSIVITA’ O,6 media            (9 soggetti > di0,6)
 
 
 
   I Rorschach del nostro campione rientrano nei valori medi, pur con qualche particolarità molto significativa.
Si evidenzia un numero relativamente maggiore di movimenti Umani (M media 1,6) ed Animali (MA media 1,4).
I movimenti inanimati, le mi, risultano significativamente maggiori rispetto al campione di confronto (mi 4 % campione della ricerca contro 0 del gruppo di controllo, significatività allo, 0003).
 
   I movimenti inanimati ,  sottendono fantasie inaccessibili alla persona stessa per un utilizzo costruttivo, anche se possono influenzare significativamente il comportamento manifesto, nondimeno possono rappresentare un serbatoio di potenziale dinamico. Sono identificazioni parziali, fantasie negate e proiettate all’esterno, l’immagine sottesa è inaccettabile alla persona ”(Ames).
 
   Per quanto riguarda il colore, è significativamente maggiore la presenza di FC rispetto al gruppo di controllo. (media 0,9 contro 0 del gruppo di controllo significatività, 000).
Le risposte FC rappresentano colore in massima parte differito e contenuto dalla forma, la loro presenza suggerisce “adattabilità affettiva”, ma quando superano una certa soglia, indicano un adattamento di maniera, stereotipato che sottende un conflitto emotivo non esplicitato ma “nascosto”, questo ancora di più in un bambino.
 
   Il tipo di vita interiore primario, il T.V.I., prevalente del nostro gruppo è intratensivo (50% ) e coartativo (30%), mentre il gruppo di controllo è coartativo (44%9) ed extratensivo (32%).
Il tipo di vita interiore intratensivo, come confermano anche i dati della Passi Tognazzo, è frequente tra gli adolescenti piuttosto che tra i bambini di dieci anni.Anche questa è un’ulteriore caratteristica che indica una precocità evolutiva, una fuga in avanti e quindi ancora una volta un adattamento verso l’adultomorfismo ed un eccessivo controllo emotivo.
 
   Comunque gli aspetti più interessanti del Rorschach riguardano i contenuti complessuali, (34 % contro il 29,9% Passi Tognazzo), con valori statisticamente significativi quando si vanno a confrontare le singole categorie di risposte in particolare le orali aggressive (7.8% contro il 4,4 % Passi Tognazzo, significatività ,029) e le orali ricettive (sono il 3,71 % contro il 1,5% del campione di controllo).
Ugualmente significativo è il numero maggiore di risposte falliche ( 4% rispetto allo 0% del controllo;significatività ,001).
Un altro dato molto interessante, anche se non confrontabile con il campione di controllo, è che il 6% delle risposte dei bambini “psicosomatici” presenta fenomeni speciali che abbiamo definito in fase di siglatura “deformità corporee “(“ciccione”, parti del corpo deformate) e ilo 30%   “spezzettamento del corpo” ossia percezione di parti separate e scisse del corpo che , del resto,non potevano essere catalogate sempre come spaltung o contaminazone o comunque rientrare in un solo definito fenomeno speciale .
 
   Riportiamo qualche esempio:
TAV I “donna con due teste e due mani e ci vedo le ali con due cose che si uniscono.”(deformità corporea)
TAV III “Due signore, anche se hanno la faccia da cani che hanno una specie di cerchio dove hanno poggiato una mano. (deformità corporea).
TAV VII Delle gambe, dei pezzi di osso e basta (spezzettamento)
TAV VIII Sembra un pezzo di un corpo: il fegato, questa è la spina dorsale, questa è la testa e le braccia. (spezzettamento).
 
   Rapportando le siglature che abbiamo definito di “deformità corporea” con il numero dei soggetti, ben quattordici bambini , circa il 50%, ha dato risposte in cui il corpo è descritto in modo danneggiato o deformato .
Ciò nonostante, sul piano cognitivo, questi bambini non hanno difficoltà a riconoscere il corpo in sé e la sua anatomia (H maggiore di Hd) e, anzi, dimostrano di avere un livello intellettivo almeno uguale alle media per età, se non decisamente superiore.
 
   Sempre rispetto al corpo, non si sono registrate un numero elevato di risposte anatomiche (media 1,2) o di sangue ( media 1,3) o di radiografie (media 0,1).
La particolarità del nostro gruppo sta proprio nella distorsione delle immagini corporee che però non rientrano in un singolo fenomeno speciale, ma piuttosto in un insieme sovrapposto di modalità.
 
Per quanto riguarda gli indici di depressione espressi da contenuti secondari di nero, questi sono presenti nel 26% dei bambini, anche se la media assoluta della presenza di colore nero è bassa.
Gli indici di ansia riscontrabili come chiaroscuro dettagliato riguardano complessivamente il 33% dei soggetti a cui bisogna aggiungere il 18% di bambini con risposte Clob.
Complessivamente il 40% del campione ha dato almeno una risposta che contiene indici di ansia ,evidenziando come   questa sia diffusa nel nostro gruppo di ricerca.
 
DATI DEI TEST GRAFICI
Per ogni bambino si è definito , in base all’analisi del tratto e della stessa organizzazione dei disegni:
– il livello intellettivo (dedotto dal confronto del livello grafico di ogni bambino rispetto l’età cronologica);
– il grado di ansia (dedotto dalla presenza di sfumature, ripetizione ed incertezze del tratto)
– l’aggressività (dedotta dal tratto marcato e dagli stessi  contenuti del disegno)
– la depressopme (indicata dalla piccolezza del disegno,leggerezza del tratto, povertà della rappresentazione)
 
   Rispetto i tipi di difesa sono state considerate solo quelle più frequenti nel campione quindi, le difese di tipo ossessivo (ripetizione del segno, ingraticolamento della superficie) e l’intellettualizzazione (modalità di rappresentazione).
Dai dati emerge che il gruppo di ricerca dimostra nel 56% un’intelligenza superiore alla media, e nel 43% un’ intelligenza nei valori medi.
Indici di ansia sono presenti in tutto il campione, che si suddivide in ansia alta 90% , e media 3%.
 
   Anche la depressione risulta importante, gli indici sottendono un alto livello di depressione per il 66% e un livello intermedio per il 30%.
Confrontando tra di loro i tre sottogruppi, si evidenzia una differenza significativa ( chi quadro) rispetto l’intelligenza, i bambini che soffrono di cefalea sono quelli con più alto livello di Q.I. rispetto al gruppo dello iposomatici ed enuretici.
 
CONSIDERAZIONI
 Il nostro gruppo di ricerca dimostra   un’intelligenza superiore o nella norma
Questi bambini presentano anche un alto livello d’ansia e di depressione .
La depressione è un elemento riconosciuto dalla letteratura, come ricorrente nelle sindromi psicosomatiche. L’atonia depressiva o depressione essenziale, è descritta come un importante meccanismo di disorganizzazione psicosomatica in quanto infrange le difese sia fisiche che mentali, essa si presenta come uno stato di assenza, di mancanza (Kreisler) che si può manifestare in ogni età, dal lattante all’adolescente.
 
   E’ caratterizzata da inibizione, inerzia, indifferenza senza angoscia, senza sconforto e nemmeno tristezza, è descritta da Kreisler come una scomparsa della libido e del tono degli istinti di vita .
Nei nostri bambini è evidente una forte discrepanza tra il Rorschach ed i test grafici, gli elementi depressivi appaiono evidente nei test grafici e molto meno nel Rorschach.
Questa differenza nei reattivi, ci sembra molto interessante in quanto l’atonia depressiva ,spesso asintomatica, non è percepita, vissuta dal bambino neanche come tristezza e quindi difficilmente verbalizzabile e questo spiegherebbe l’assenza di forti elementi depressivi nel Rorschach.
 
   Nei test grafici, i sentimenti depressivi possono essere agiti attraverso il segno grafico e il disegno, non serve la mediazione della parola e, proprio per questo, espressi nella rappresentazione grafica .
Anche gli elementi di ansia, quasi sempre rintracciabili nelle produzioni grafiche, lo sono con minore frequenza nel Rorschach,. Pertanto si potrebbe ipotizzare lo stesso processo subito dagli elementi depressivi, l’ansia non pienamente avvertita e riconosciuta sul piano del pensiero, è agita, e quindi espressa , nel tratto grafico.
I bambini psicosomatici protagonisti del nostro lavoro hanno una modalità particolare di considerare il corpo, con frequenti risposte di percezioni alterate o frammentate non accompagnate ,però, da difficoltà di tipo cognitivo o percettivo.
A quest’aspetto si associa la presenza di elementi regressivi rappresentati dall’alta frequenza di risposte orali aggressive e falliche . Questi elementi regressivi , sono accompagnati da altri che sottendono invece uno sviluppo precoce come la presenza di FC che testimoniano un’affettività mediata e controllata nella sua espressione, e di aspetti maturativi di tipo adolescenziale. (TVI INTRATENSIVO anche se è bassa la concordanza con il tvi secondario (concordanza nel 46%), classico segno di aspetti conflittuali nevrotici).
 
   I bambini del gruppo di ricerca sono più intelligenti della media, più evoluti anche sul piano emotivo rispetto alla capacità di elaborazione cognitiva e di espressione affettiva, ma allo stesso tempo presentano elementi regressivi di dipendenza conflittuale e soprattutto esprimono immagini di deformazione e frammentazione corporea pur dimostrando una adeguata conoscenza dello schema corporeo.
Come afferma Lanza (Corpo e mente, Borla, 98 a cura di Caratelli Lanza) questi bambini hanno un tipo di organizzazione psichica non in grado di autoregolarsi ma con aspetti di un Io precoce e di un Sé compiacente che richiamano “l’intelletto scisso” di cui parlava Winnicott quale manifestazione di un mancato o gravemente difettoso insediamento della psiche nel soma.
 
Questa teoria di riferimento, elaborata nel gruppo romano in psicosomatica dell’età evolutiva, ci sembra che possa trovare nel Rorschach un riscontro proprio in quei fenomeni che abbiamo chiamato di deformità corporea, si tratta infatti di risposte “costruite da un insieme di parti che non hanno rapporto tra di loro ma che sono unite una all’altra, senza integrazione e nesso logico, frutto di un processo associativo molto personale che sottende una confusione sull’identità corporea che è il risultato di un’addizione di proiezioni genitoriali e del bambino stesso.
Il corpo è sentito come un grande mostro informe.
 
   Del resto i nostri bambini presentano anche un numero maggiore di risposte di movimento di “cose” che sottende la presenza di fantasie psichiche non conosciute dallo stesso soggetto ma che contemporaneamente influenzano il comportamento manifesto. Ossia fantasie scisse dalla consapevolezza .
 
   Come scrive Giannotti, Lanza, Del Pidio , ”l’organo o il sistema malato rappresenterebbe l’esplicitarsi di quelle -fantasie nel corpo- presenti nello status frammentario iniziale e tale rimasto anche successivamente, non avendo avuto luogo il normale processo d’integrazione, che permette il passaggio dal corporeo al mentale.
 
   Si può stabilire l’ipotesi che i quadri psicodiagnostici descritti sopra, con le caratteristiche emerse, in particolare quei fenomeni definiti come deformità e spezzettamento corporei associati ad una affettività apparentemente matura ed evoluta, possono rappresentare un prototipo di “personalità vulnerabile” come la definisce kreisler, ossia “personalità fragile” che tende ad ammalarsi più di altre, di disturbi psicosomatici.
 
   L’aspetto depressivo e l’ansia sono solo parzialmente avvertite dal bambino e per questo solo relativamente presenti nel Rorchach ma molto presenti nei test grafici in cui è necessario compiere un gesto grafico; quindi agiti piuttosto che verbalizzati.
Il gesto grafico sostituisce l’espressione verbale della depressione, così come il corpo prende l posto del pensiero e della parola.
Uno sviluppo di questa rima ricerca, potrebbe essere quello di aumentare il numero dei soggetti considerati per confermare le ipotesi di lavoro proposte.
In particolare presso il “Bambin Gesu’” si vuole ampliare la ricerca delle personalità con fragilità psicosomatica ad un vasto campione nazionale di bambini per i quali è stato dimostrato geneticamente il rischio di malattia diabetica di tipo I (insulino dipendente) ma che no hanno ancora sviluppato la malattia.
 
   Si vuole scrinare questo vasto campione dal punto di vista psicodinamico utilizzando i test somministrati nella nostra ricerca, ed individuare quali bambini siano a rischio psicosomatico, ovvero di sviluppare la malattia.
La nostra ricerca può in questo senso rappresentare una traccia, un riferimento discriminante e contribuire ad un precoce intervento psicologico di prevenzione della malattia diabetica.
 
BIBLIOGRAFIA
Ames, Metraux. Risposte al testdi Rorchach,1968.
Boekholt. La diagnosi nelle clinica infantile. Raffaello Cortina Editore,1996.
T. Caratelli, A. lanza . Corpo mente. Borla Editore,1996.
Crocetti. Il bambino sotto la pioggia. Armando editore,1998.
Chabert. Psicopatologia e Rorchach. Raffaello Cortina editore,1993.
Giambelluca, Paris, Pes. L’interpretazione psicoanalitica del Rorchach. Kappa edizioni,1995.
Kreisler. Clinica psicosomatica del bambino. OS.
Klridlrt, Fsin, Solulè. Il bambino e il suo corpo. Astrolabio, Roma,1976.
Lebovici, Diaktine, Soulè. Traiteè de Psichiatrie del l’enfant. Puf, Parigi,1985.
Passi Tognazzo. Norme Rorchach in età evolutiva. OS.
Rizzo, Parisi, Pes. Manuale per la racolta,localizzazione e siglatura delle interpretazioni Rorchach. Edizioni Kappa,1980.
Winnicott. L’insediamento della psiche nel corpo . In La natura umana, Cortina,Milano,1995.
Winnicott. Sviluppo affettivo e ambiente. Armando editore, Roma, 1970.
Schafer.L’interpretazione psicoanalitica del Rorchach. Boringhieri.
 

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Supporto psicologico ai pazienti con cardiopatia congenita.

RICERCA PSICODIAGNOSTICA NEL REPARTO DI CARDIOLOGIA PEDIATRICA DELL’OSPEDALE BAMBIN GESU,  DI PALIDORO.
Lavoro presentato il 10 \11\ 2007 al congresso di cardiologia pediatrica di Bergamo.
 
Dott. S. Ricci (Psicologo) Dott.ssa S. Sciunnach (Psicologa) Loredana Sbraccia (Infermiera pediatrica) L. Toccaceli (Infermiera pediatrica) M.T. Diamante (Infermiera pediatrica) M.A. Muscianisi (Infermiera pediatrica) P.A. Traverso (Infermiera pediatrica) L. Ligia (Infermiera pediatrica) D. Parisi (Infermiera pediatrica) Dott. L. Ballerini (Primario Reparto Cardiologia – SEDE di Palidoro)
Reparto di Cardiologia Pediatrica dell’OBG di Palidoro, Primario Dott. Luigi Ballerini
 
Con il termine di cardiopatia congenita si intende una malformazione anatomica del cuore che è presente dalla nascita. Diverse forme di malformazione cardiaca richiedono un intervento chirurgico nei primi anni di vita se non già nelle prime settimane.
Con il miglioramento delle tecniche diagnostiche e chirurgiche delle cardiopatie congenite si è assistito ad un aumento della speranza di vita in pazienti con tale disfunzioni.
Partendo dalla riformulazione della definizione di “qualità della vita” stabilita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1994 come “la percezione che gli individui hanno della loro posizione nella vita, nel contesto della cultura e del sistema di valori nel quale vivono ed in relazione con i loro obiettivi, le loro aspettative, i loro standard e le loro preoccupazioni”, ci si rende conto che si tratta di un concetto ad ampio spettro e che è modificabile in funzione di svariate componenti: dalla percezione della propria salute fisica e psicoemotiva, dal livello di indipendenza, dalle relazioni sociali e dall’interazione con il proprio specifico contesto ambientale.
La nascita in un bambino con cardiopatia congenita si accompagna spesso al senso di colpa e sentimenti d’inadeguatezza dei genitori che sentono frustrata la loro immagine di buoni genitori portatori di salute. In queste famiglie può instaurarsi un clima familiare iperprotettivo e/o iperaccudente. In uno studio di Brosig CL teso ad indagare le conseguenze psicosociali di bambini dai tre ai sei anni che hanno subito un intervento chirurgico di hypoplastic left heart syndrome (HLHP) e transpotion of the great arteries (TGA), oltre ad una sostanziale uguaglianza dei punteggi nei test somministrati ai genitore sullo stile di vita, emergono genitori più permissivi nel loro stile genitoriale rispetto ai genitori del campione di controllo. In un’intervista somministrata a 25 madri di bambini con cardiopatia congenita di età compresa tra 5 e 11 anni, Glaser et al. 2, rilevarono la presenza di sentimenti di colpa ed inadeguatezza, insieme alla sensazione di essere vittime del destino, con comportamenti di iperprotezione ed indulgenza verso il figlio cardiopatico, indipendentemente dalla gravità della patologia. Gli autori ipotizzarono che probabilmente la presenza di atteggiamenti poco “salutari” dei genitori potesse influire negativamente sullo sviluppo della personalità del bambino, incidendo anche sulle sue capacità intellettive3., Mussatto KA, Kuhn EM, Tweddell JS1,
Riguardo agli aspetti cognitivi i risultati riportati in letteratura risultano essere contradditori. Difficoltà cognitive in bambini tra i 10 e i 15 anni sono state riportate in letteratura da alcune ricerche che ipotizzano che sia la natura della malattia, sia l’intervento chirurgico potrebbero influire sullo sviluppo cognitivo4,5. Un recente studio, utilizzando tra gli strumenti la wisc-r, individua in bambini con una cordiopatia congenita e sottoposti ad intervento chirurgico, un profilo neuropsicologico con una lieve difficoltà motoria e una moderata difficoltà nella risoluzione di compiti che indagano capacità linguistiche (Miatton M., De Wolf D., François K., Thiery E., Vingerhoets G.)6. D’altra parte, Casari e al.7 somministrando a 97 cardiopatici congeniti, di età compresa tra 6 e 15 anni, sottoposti a intervento chirurgico correttivo, test per la diagnosi psicologica e intellettiva, hanno rilevato un livello intellettivo nella norma.
 
 
Il nostro studio si è mosso proprio da queste considerazioni e dal desiderio di conoscere la realtà psichica dei pazienti che afferiscono al nostro centro e dare loro una risposta esaustiva ai problemi che incontrano durante la loro guarigione.
I test psicodiagnostici da noi utilizzati sono stati tre:
– il test CBCL (Child Behavior Checklist), che è uno strumento di valutazione del comportamento del bambino e del ragazzo più diffuso e utilizzato a livello internazionale, in quanto fornisce importanti linee guida per pianificare appropriati piani d’intervento in diversi ambiti sia clinici che di ricerca. L’utilizzo di questo strumento permette in effetti di ottenere indicazioni affidabili nel riconoscimento precoce di eventuali segni di rischio evolutivo consentendo così un intervento preventivo del disagio psicologico. Nella presente ricerca in particolare sono state utilizzate per la valutazione psicodiagnostica le seguenti versioni:
  • Per bambini da 1 anno e mezzo ai 5 anni e nove mesi
  • Per bambini/ragazzi dai 6 ai 18 anni;
– il test della valutazione rapida dello stress (VRS). Il test, autosomministrato, si presenta come un questionario con risposte a scelta multipla. Gli item contengono frasi che rispecchiano comuni stati d’animo o reazioni fisiche. Il questionario contiene quindici item che indagano cinque diverse aree: Ansia, Depressione, Somatizzazione, Aggressività e Supporto Sociale, che nel loro insieme concorrono a quantificare il grado e la qualità di risposta agli stressor. Tali scale sono state correlate con alle scale D (Depressione), Pt (Psicastenia), Hs (Ipocondria), Pd (Deviazione psicopatica) e Si (Introversione sociale) dell’MMPI;
– TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale). Rappresenta il mezzo più usato per la diagnosi di Alessitimia, che valuta la sfera dei disturbi affettivi del ragazzo, in rapporto alla capacità di esprimere le proprie emozioni. L’alessitimia è risultata significativamente correlata a numerose condizioni patologiche sia di natura psicosomatica che psicologica come l’ipertensione, la dispepsia, i disturbi sessuali, l’abuso di sostanze e alcuni disturbi d’ansia.
 
I dati sono stati raccolti su un campione di 149 soggetti di cui 69 femmine e 80 maschi (46.3% F. e 53.7% M.) l’età media è di 11.9 con Moda di 7 anni. Solo 19 soggetti hanno un’età superiore ai 18 anni. Il 77% dei pazienti è stato sottoposto ad intervento chirurgico di risoluzione.
Il CBCL 1.5/5.9 è stato somministrato a 18 soggetti.
Il CBCL 6/18 è stato somministrato a 69 soggetti. Femmine 33 e Maschi 36.
Per un totale di 87 soggetti.
Il VRS è stato somministrato a 158 soggetti (maggiore del campione perché somministrato ad entrambi i genitori e ai ragazzi). In particolare a 45 Padri, a 91 Madri e a 22 Ragazzi.
Il TAS 20 è stato somministrato a 49 soggetti. 23 Femmine e 26 Maschi (F. 46.9%, M. 53.1%).
 
 
VALUTAZIONE RAPIDA dello STRESS PADRE
Campione: 45
40 padri di bambini dai 7 anni in poi
5 padri di bambini dai 6 anni in giù
 
0 = normale
1 = bordenline
2 = patologico
   
0
1
2
TOT
Ansia
 
>7anni
<6anni
26 (65%)
2 (40%)
14 (35%)
3 (60%)
 
40
5
Depressione
>7anni
<6anni
24 (72,5%)
4 (80%)
9 (22,5%)
1 (20%)
2 (5%)
40
5
Somatizzazione
>7anni
<6anni
20 (50%)
5 (100%)
19 (47,5%)
1 (2,5%)
40
5
Aggressività
>7anni
<6anni
32 (80%)
4 (80%)
8 (20%)
1 (20%)
 
40
5
Sup. Sociale
>7anni
<6anni
22 (55%)
3 (60%)
16 (40%)
2 (40%)
2 (5%)
 
40
5
Stress totale
>7anni
<6anni
26 (65%)
4 (80%)
14 (35%)
1 (20%)
 
40
5
 
 
VALUTAZIONE RAPIDA dello STRESS MADRE
 
   
0
1
2
TOT
Ansia
<7anni
<6anni
35 (48,6%)
9 (47,4%)
35 (48,6%)
8 (42,1%)
2 (2,8%)
2 (10,5%)
72
19
Depressione
 
45 (62,5%)
11 (57,9%)
23 (31,9%)
7 (36,8%)
4 (5,6%)
1 (5,3%)
 
Somatizzazione
 
40 (55,6%)
10 (52,6%)
30 (41,7%)
9 (47,4%)
2 (2,8%)
 
 
Aggressività
 
57 (79,2%)
17 (89,5%)
14 (19,4%)
2 (10,5%)
1 (1,4%)
 
 
Sup Sociale
 
40 (55,6%)
14 (73,7%)
26 (36,1%)
3 (15,8%)
6 (8,3%)
2 (10,5%)
 
Stress totale
 
46 (63,9%)
13 (68,4%)
25 (34,7%)
5 (26,3%)
1 (1,4%)
1 (5,3%)
 
 
 
ATTIVITA’ CBCL 6-18
 
0 = normale
1 = clinico
 
 
FEM
MASC
TOT
0
22 (62,9%)
13 (37,1%)
35 (50,7%)
1
11 (32,4%)
23 (67,9%)
34 (49,3%)
 
 
I risultati mostrano che nel dato del CBCL sull’ ”attivià”, relativo all’informazione sulla presenza o meno di una ridotta pratica di attività fisica e ricreativa sana e tipica nei ragazzi dell’età considerata, il 50.7% rientra in valori di normalità e il restante 49.3% risulta patologico.
E’ presente in una percentuale del 20% un disagio psicologico che si esprime per lo più attraverso un ripiegamento su se stessi e sul proprio corpo (Problemi Internalizzanti, scala CBCL).
Dal VRS si riscontra che nelle madri le componenti più problematiche sono relative all’Ansia, alla Somatizzazione e al Supporto Sociale rispettivamente con percentuali cliniche del 51.4%, 44.5% e 44,4%. Queste stesse aree, seppure con percentuali lievemente diverse, hanno ottenuto punteggi clinici con una frequenza maggiore anche nel VRS paterno (Ansia 35%, Somatizzazione 50% e Supporto Sociale 45%).
Nella TAS-20 compilata dai ragazzi dagli 11 anni in poi emerge una percentuale pari al 28.5 di soggetti che si collocano tra una situazione bordenline e un quadro clinico.
Tutti i dati presentanti ci inducono a ipotizzare che la coppia genitoriale tende al controllo delle emozioni e degli scambi affettivi intensi poichè come sappiamo bene dagli studi di psicosomatica che correlazione può sussistere tra “non mentalizzare le emozioni” e il sintomo psicosomatico. E’ probabile che questi genitori nel tentativo di iperproteggere il bambino non permettano una fuidità emotiva relazionale e una cattiva mentalizzazione dei vissuti con conseguente aumento dell’ansia e di sintomi organici di vario tipo.
Tale dato sembra essere confermato dalla correlazione (p= 0,005 r= ,295) esistente tra la tendenza alla somattizzazione materna (dal VRS) con la somatizzazione del bambino (rilevato con CBCL 6/18); e dalla correlazione tra della stessa somatizzazione materna con i risultati della TAS-20.
Infine, altro aspetto da evidenziare è la presenza di una maggiore tendenza alla depressione da parte delle madri dei pazienti operati (49,2%) e una parallela ansia di tipo depressivo negli stessi bambini, come se la maggior parte dei pazienti operati abbia genitori tendenti a sentimenti depressivi rispetto a quelli non operati nei quali, invece, si nota un aumento dell’ansia generalizzata evidentemente composta dalle paure e dalle preoccupazioni della risoluzione dell’atto operatorio.
 
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
              2. Glaser H., Harrison G.S., Lynn D. Emotional implications of congenital heart disease in children. Pediatrics (1964);
              3. Problematiche psicologiche ed alterazioni cognitive nela GUCH Community. L. Daliento, A. Melendugno, P. Scarso, B. Volpe (2003);
            4. DeMaso DR, Beardslee WR, Silbert AR, Fyler DC. Psychological functioning in children with cyanotic heart defects. J Dev Behav Pediatr 1990; 11: 289-94.
              5. Kramer HH, Awiszus D, Sterzel U, van Halteren A, Classen R. Development of personality and intelligence in children with congenital heart disease. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 299-308.
              6. De Wolf D., Miatton M., François K., Thiery E., Vingerhoets G.
7. Casari E., Fantino A, Lertora V, et al. Valutazioni funzionali a distanza dei cardiopatici congeniti operati. Implicazioni psicologiche e sociali: inserimento nell’ambiente extrafamiliare, in quello scolastico e nell’attività sportiva. In: Atti del 16° Congresso Nazionale della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica. Varese, 1986: 110-9.
8. Achenbach T. M., Rescorla L. A. (2000) Manual for the ASEBA Preschool Forms & Profiles;
              9. Achenbach T. M., Rescorla L. A. (2001) Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles;
10. Ancona L. (a cura di) (2004) Insegnanti e specialisti per la nuova scuola;
              11. http://www.emedea.it/index.html
 

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Un esempio di terapia riabilitativa con persone disabili e le loro famiglie.

Paola Andreoli, Maria Grazia Antinori, Antonio Gerardi, Rosa Gotti, Barbara Puglia.
 pubblicato su “Proposte per la salute mentale” n. 1 – 1992 , Roma – Edizioni Kappa
                                                                                                                                “La sostanza nervosa…ha trovato
 Nell’efficacia della propria
Attività musoclare, un criterio per
Distinguere un dentro e un fuori”.
un esempio di terapia con p disabili                                   S. Freud
Il concetto di “clinica”, nella terapia riabilitativa con persone disabili, in genere,un lavoro teso al recupero di un danno,mentre per attività “extraclinica” ci si riferisce a progetti legati alle esigenze della vita reale (inserimento lavorativo, socializzazione, tempo libero).
Ma, a veder bene, questa distinzione risulta spesso difficile e di fatto convenzionale, rendendo i confini fra aspetti clinici ed extraclinici del tutto arbitrari.
Lavorando con disabili adulti ci è apparso sempre più evidente la necessità di considerare le specifiche attività terapeutiche, come momenti parziali di un progetto più complesso che, per aumentare le probabilità di successo, deve prendere in considerazione aspetti sociali, economici, culturali, psicologici e corporei, che coinvolgono non solo il paziente ma anche il gruppo familiare e sociale nel quale è inserito.
Ciò non è tuttavia ancora sufficiente in quanto il progetto terapeutico, nella sua articolazione,non può essere semplice sommatoria di singoli interventi, ma deve avere, come struttura portante , la capacità, da parte degli addetti ai lavori, di considerare la “persona” del disabile come momento unificante dei molteplici bisogni che esprime e il punto di riferimento per le risposte che il servizio mette in atto.
Questa logica comporta uno stile di lavoro che dovrebbe conciliare due atteggiamenti che dovrebbero apparire contrastanti: da una parte la necessità di non scadere in un assistenzialismo passivizzante e, dall’altra, la necessità di superare la dicotomia tra aspetti clinici ed extraclinici. Una politica assistenziale di questo tipo si basa sul presupposto che la complessità degli elementi che possono influenzare l’evoluzione psicofisica di una persona, sana o malata che sia, non permette in genere di individuare precise catene causali. Sia nell’area clinica che extraclinica appare rischioso affermare che un determinato cambiamento sia dovuto ad un determinato atto terapeutico, o ad un determinato specifico fattore.
Alcune caratteristiche del lavoro con pazienti disabili adulti rendono, inoltre, ulteriormente critica questa distinzione.
Un primo aspetto ripercorre la vecchia diatriba fra conflitto e deficit, ampiamente evidenziata e in parte ridimensionata, nel campo delle psicosi schizofreniche.ancor più che per lo psicotico cronico, per il disabile permane la concezione di una persona “priva di”, dove il difetto acquista una netta supremazia sul conflitto. Questa visione alimenta una tendenza vicariante da parte dei parenti, ma anche dell’operatore e del servizio, e rinforza aspetti di dipendenza invece di sostenere e incrementare le potenzialità di rapporto con la realtà.
Un secondo aspetto nasce dalla constatazione che nel disabile il corpo è il principale responsabile della diversità. Anche nei casi dove prevale il deficit intellettivo rispetto a quello motorio, il corpo acquista comunque un valore di realtà diverso dal corpo fantasmizzato del paziente schizofrenico.
Queste considerazioni ci hanno consentito di individuare una modalità molto specifica di conduzione di gruppi terapeutici, che si basa sull’analisi delle interrelazioni tra esperienze corporee, intese come percezione del corpo nella sua espressione muscolare, e strutturazione del Sé, vista come costruzione e progressiva integrazione della funzione pensante. Il corpo dunque, nella sua sollecitata attività muscolare e nella percezione che questa comporta, diviene uno strumento di comunicazione privilegiato del paziente con se stesso, con gli altri e nella relazione terapeutica.
Ci piace collocare l’esperienza che riportiamo al confine tra la dimensione clinica e quella extraclinica.
Dell’esperienza clinica mantiene il rigore metodologico, l’attenzione alla relazione intrapsichica e interpersonale,la capacità di consensualizzazione e quindi per quanto possibile di descrizione. Della dimensione extraclinica mantiene l’attenzione alla ricaduta sociale, la valutazione dei feed-back che provengono dal gruppo familiare, la ricerca di indicatori in grado di esprimere l’essere-nel-mondo del disabile.
Se è vero che il gruppo che abbiamo portato avanti, trattandosi di un gruppo sperimentale, ha rappresentato un microcosmo di apprendimento sia per i pazienti che per gli operatori, l’attenzione di questi ultimi non è stata concentrata sul ripristino della funzione perduta, ma verso la creazione di uno spazio che con Bergès possiamo chiamare “dell’azione”. Spazio dove il mentale e il corporeo, l’individuale e il collettivo, il fantastico ed il reale trovano un momento di integrazione che dovrebbe permettere, ad un tempo, l’individuazione e l’adattamento, l’essere per se stessi e il poter essere “con e non per” gli altri.
L’esperienza     
L’esperienza si è svolta presso il S.D.S.M. della USL RM/12 U.O.T. XX ed è stata portata avanti dalla felice collaborazione fra gli operatori dell’èquipe disabili adulti e l’A.R.P.I.T.
Riguarda un gruppo di sei persone, tre maschi e tre femmine, con patologie organiche di diversa gravità e natura (sindrome di Down, ipotiroidismo, idrocefalia pregressa), di età compresa fra i diciotto e i trenta anni. La durata del gruppo è stata di due anni.
Nella prima fase del nostro lavoro abbiamo proposto esercizi al suolo, individuali ed in coppia, per permettere il contatto con l’intera superficie corporea. Questa modalità, sperimentata come piacevole, ha consentito di entrare in rapporto con i confini reali del corpo. Il passaggio per gradi dal lavoro individuale a quello di coppia e successivamente di gruppo ha offerto la possibilità, anche attraverso il contatto fisico, di accedere ad una maggiore intimità ed identità gruppale che ha incrementato il senso di appartenenza.
Durante tutta l’esperienza abbiamo posto molta attenzione a creare un contesto emotivo piacevole, ciò ha permesso la gestione delle emozioni ed una gestualità meno stereotipata, ed una atteggiamento di fiducia nei confronti degli operatori.
Man mano che ci rendevamo conto che l’espressività personale diveniva più articolata, incrementavamo la complessità del lavoro cercando di favorire l’autonomia decisionale.
Il gruppo ha risposto con una accresciuta capacità di auto-regolare le proprie attività: gli stessi partecipanti fissavano e modificavano le regole dei vari giochi proposti e, negli esercizi basati sull’emissione della voce, direttamente collegati al mondo emotivo (grida), sono passati da una indistinta omogeneità del tono ad una più marcata modulazione espressiva.
Sono stati utilizzati vari materiali: palloni, carte colorate, stoffe, colori a dita, tempere, materiali plastici, ed altri ancora.
Questi oggetti, progressivamente introdotti sono stati esplorati in tutte le loro possibili utilizzazioni.
La scoperta dell’oggetto è stata individuale ma usata come mezzo di scambio e di comunicazione all’interno del gruppo. In questa accezione l’oggetto è sede di affettività e di significati relazionali, vero e proprio oggetto “transizionale”.
In una seconda fase abbiamo cercato di favorire l’espressione verbale delle esperienze corporee che prima lasciavamo che venissero semplicemente sperimentate. Ad esempio, si sono introdotti, con vari materiali, rumori e suoni chiedendo ai partecipanti di descrivere le loro esperienze e di esprimere le loro associazioni relativamente a ciò che accadeva. Ciò ha migliorato l’iniziale deficitaria capacità di verbalizzazione e, con essa, la stessa funzione del pensiero.
Un passo successivo, per cercare di superare la povertà ideativa e linguistica, è stato quello di introdurre la narrazione di alcune fiabe che riuscivano a coinvolgere l’emotività del gruppo che tuttavia esprimeva, in parte dei suoi componenti, una grande difficoltà a cogliere e ricostruire lo sviluppo temporale e logico.
Si è lavorato su questi aspetti in un primo tempo coinvolgendo i partecipanti attraverso il racconto secondo modalità che potessero essere recepite nonostante i deficit, e successivamente incrementando le risorse “attive” del gruppo e la creatività, tramite la drammatizzazione con oggetti e travestimenti.
Questa modalità di lavoro ha evidenziato le differenze tra i partecipanti al gruppo. I ragazzi dotati di una maggiore capacità cognitiva sono stati in grado di utilizzare gli elementi della fiaba sia sul piano della adesione emotiva che su quello della rielaborazione personale, intervenendo attivamente sulla storia, modificandone l’organizzazione e verbalizzando i vissuti personali proiettati sui vari personaggi.
Ciò mostrava una discreta capacità di differenziare il Sé dall’Altro e la possibilità di utilizzare categorie spazio-temporali sufficientemente corrette. Altri membri del gruppo, che mostravano livelli di deficit più estesi, sembrano non poter accedere all’area dei significati e dello sviluppo logico. Possono tuttavia trarre vantaggio partecipando all’esperienza su un piano “concretamente emotivo” legato ad un rapporto simbiotico con il gruppo vissuto come “contenitore buono” che comunque fa sentire accolti.
Un indice interessante del processo che abbiamo descritto è rappresentato dai risultati ai tests grafici, somministrati a tutti i membri del gruppo nel corso dell’esperienza.
A titolo d’esempio riportiamo i cambiamenti nelle prestazioni grafiche di due pazienti, paradigmatiche, a nostro avviso, di due diversi livelli di utilizzazione del gruppo terapeutico.
Nel caso di M., dotato di discreta capacità di organizzazione cognitiva, il tratto diviene progressivamente più deciso e definito, e vengono integrate soprattutto nel viso, parti inizialmente mancanti a riprova di una evoluzione del proprio schema corporeo. L’uso del colore si fa più ricco e vivace, indice di una minore costrizione emotiva e di una espressività più libera.
Nel caso di F., meno dotato dal punto di vista cognitivo, notiamo che mentre gli elementi formali tendono a rimanere costanti, il colore utilizzato a riempire gli spazi, mostra un cambiamento nell’atteggiamento emotivo, che sembra potersi riallacciare all’ipotesi di un’adesione ancora prevalentemente fusionale al gruppo.
Ciò sembra ulteriormente indicato nella modificazione delle prestazioni grafiche per l’interruzione estiva dell’esperienza, le figure appaiono più piccole e l’uso prevalente del nero segnala la sofferenza per un’ esperienza di perdita.
Dal clinico all’extraclinico e viceversa
 
La nostra esperienza ci ha permesso di mettere a fuoco numerosi aspetti problematici inerenti la gestione di un gruppo di disabili adulti. Vorremmo utilizzare il nostro vissuto come filo conduttore per evidenziarli.
Durante l’elaborazione del progetto ci sentivamo fortemente motivati dal momento che i presupposti teorici che avevamo selezionato ci apparivano particolarmente corrispondenti allo scopo. Potevamo ragionevolmente attenderci che si realizzasse l’obiettivo di fungere da stimolo adeguato per la crescita emotiva, cognitiva e relazionale del gruppo.
Nella realtà dell’esperienza abbiamo potuto constatare che la creazione di un campo emotivo non era tanto legata alla “bontà” del modello adottato, quanto piuttosto alla nostra intrinseca capacità, come singoli operatori e come gruppo, di sviluppare uno spazio relazionale di partecipazione ed azione, direttamente proporzionale alle capacità di ciascuno dei partecipanti.
Abbiamo imparato sul “campo” la necessità che la teoria non pregiudichi l’osservazione e come, anche nel lavoro con i pazienti disabili, si debba costruire una modalità di ascolto equivalente a ciò che Freud chiamava “attenzione fluttuante” e Bion “senza memoria e senza desiderio”. Questa dimensione di ascolto-osservazione rintracciabile anche nei setting meno ortodossi costituisce un requisito indispensabile per comprendere il disabile tramite processi identificativi.
Abbiamo inoltre imparato che non è sufficiente una attenzione a ciò che avviene dentro il gruppo, ma ogni paziente deve essere considerato oltre che partecipante al gruppo di terapia, l’esponente di un gruppo familiare e microsociale del tutto peculiare e quindi diverso da quello degli altri pazienti.
In questo senso la nostra esperienza si pone al confine tra un atteggiamento rigidamente clinico ed una più integrata modalità di approccio alla realtà del disabile.
Diviene allora possibile superare la dicotomia clinico-extraclinico, ponendo l’accento sul mondo reale di questi particolari soggetti, attraverso una relazione di contenere aspetti di realtà e bisogni psicologici fra loro in rapporto di reciproco scambio.
Le capacità che si acquisiscono nel lavoro di gruppo, così come ciò che non viene raggiunto, magari per eccessive aspettative, costituiscono stimoli nel contesto ambientale del paziente che potrà reagire sia amplificando che inibendo, se queste interazioni non verranno tenute in sufficiente conto dagli operatori si andrà avanti come in una navigazione alla cieca dove solo il caso diventa l’arbitro delle mete raggiunte o mancate.
Il lavoro con le singole famiglie o con il gruppo delle famiglie permetterà non solo di migliorare le acquisizioni del singolo paziente ma di influenzare l’immaginario collettivo nei confronti della persona handicappata che appare attualmente caratterizzato da due antinomici poli interpretativi. Da un lato è diffusa l’opinione che la disabilità non sia suscettibile di interventi trasformativi e che l’unico approccio possibile sia quello assistenziale, il disabile viene sempre più identificato con il suo handicap.
Sul versante opposto è possibile evidenziare una posizione, analogamente pregiudiziale, basata sull’idea che sia possibile un intervento salvifico, magico, in gradi di restituire l’ integrità, a ciò corrisponde in genere un atteggiamento di iperstimolazione del paziente.
Ma dal momento che anche gli operatori sono figli della propria era, può succedere che anche loro, quando la realtà e l’irriducibilità del limite oggettivo dell’handicap genera eccessivi livelli di frustrazione, possono ricorrere più o meno inconsciamente, ai pregiudizi ai quali abbiamo fatto riferimento.
Soltanto la continua verifica dei bisogni reali, nel corso dell’esperienza, ci ha consentito un atteggiamento di “attesa partecipe” in grado di accogliere e valorizzare le iniziative dei pazienti.
Bisogna tuttavia sottolineare come un siffatto spazio relazionale che trova nel “setting” un luogo tecnicamente protetto, acquista il suo valore più propriamente terapeutico solo se può essere trasferito nella realtà quotidiana.
Ciò può avvenire se si rinuncia al modello di un setting onnipotente e si comincia a pensare ai legami di questa specifica modalità di intervento con altri momenti terapeutici, altri operatori, altre istanze sociali.
Sicuramente una cassa di risonanza privilegiata non può che essere la famiglia, dove le frustrazioni emotiva, legate alla convivenza con un membro handicappato, possono facilmente mettere in scacco la competenza genitoriale.
Abbiamo visto come uno degli indicatori dell’evoluzione del processo terapeutico sia rappresentato dalla capacità dei familiari di ridefinire la loro richiesta di delega o di generica domanda di intrattenimento per il figlio, per passare ad un coinvolgimento diretto nel processo terapeutico. Questo sarà facilitato dalla capacità degli operatori di riproporre ed esportare, in seno stesso alla famiglia, una immagine che sostituisca alla figura di tecnici onnipotenti o impotenti quella di persone in grado di apprendere dalle specifiche esperienze nelle quali si trovano coinvolti. E’ possibile che quando si raggiunge questa integrazione la maggior individuazione dei partecipanti al gruppo si possa trasformare in richiesta di aiuto individuale come nel nostro caso è successo per tre dei sei pazienti.
Vorremmo terminare ribadendo che una simile impostazione colloca, a nostro avviso, la gestione e la competenza del trattamento dei disabili adulti nell’organizzazione dei Servizi Dipartimentali di Salute Mentali, in quanto il lavoro sul corpo non può prescindere dal significato che a questo corpo viene attribuito, e dal campo delle relazioni familiari e sociali, dove questi significati vengono generati e da dove si devono differenziare.
La riabilitazione dell’handicap non si identifica con la riabilitazione motoria e sociale, anche se questi aspetti devono avere un loro spazio all’interno del progetto terapeutico, sarà la modalità e la qualità della relazione con gli operatori a sancire quanto il disabile riuscirà ad utilizzare dei vari stimoli che gli possono venire offerti.

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Il mal di scuola adolescenziale

Maria Grazia  Antinori
Le famiglie spesso si allarmano per l’insufficiente profitto scolastico dei figli, l’andare male a scuola è considerato giustamente un campanello d’allarme di un disagio del ragazzo che può risentire di molteplici fattori che contribuiscono ad abbassare la motivazione allo studio, ad esempio  la non perfetta organizzazione scolastica, la qualità dell’insegnamento, le dinamiche del gruppo classe ma spesso la causa principale dei voti insufficiente è strettamente legata a come  viene affrontata l’adolescenza, una fase di sviluppo complessa ed articolata  caratterizzata dalla crescita fisica e dall’acquisizione dei caratteri sessuali secondari.
In base alla nostra esperienza di psicoterapeuti osserviamo come il disagio scolastico si manifesti prevalentemente in quei giovani che, per la loro sensibilità o condizione, risentono maggiormente dei difetti e limiti dell’organizzazione scolastica. La scuola non sempre aiuta i ragazzi che, per qualche verso, si differenziano dalla media dei coetanei, spesso la diversità, sia questa espressione di particolare sensibilità o di problematiche psicologiche e sociali, si trasforma in un fattore di disturbo, di handicap che può grandemente acuire il senso di isolamento e di inadeguatezza del giovane che si vive, per un motivo o per l’altro, “diverso”.
In questo contesto, l’insufficiente rendimento scolastico può rappresentare un’ulteriore pesante conferma della già bassa autostima del ragazzo “diverso”, rinforzandone l’autosvalutazione: “non valgo niente, non capisco nulla”  può trasformarsi  facilmente nel fatidico “nessuno mi capisce” e relativo isolamento dall’ambiente.
Come psicoterapeuti dell’equipe dell’ARPIT,  Società  di psicologia di Roma, ci troviamo ad accogliere adolescenti che richiedono aiuto nel affrontare  la crisi scolastica. Per esempio Giovanni,16 anni, secondo anno di liceo, si presenta parlando solo del suo andare male a scuola, del comportamento ribelle, della collezione di note in condotta che gli fanno rischiare la seconda bocciatura consecutiva. E’ proprio la paura di ripetere nuovamente l’anno che lo spinge  a chiedere una  psicoterapia.
Giovanni colpisce per l’aspetto massiccio, alto e robusto si muove come se fosse un solo blocco, in maniera automatica e a scatti, nonostante la sua altezza indossa delle scarpe da ginnastica con la zeppa che   limitano ancora di più i suoi movimenti. I tratti somatici ricordano quelli di un bambino, il viso privo di peluria è poco espressivo e mobile, lo sguardo seminascosto dal cappellino. Parla con una voce sottile, il linguaggio è povero soprattutto se rapportato al livello culturale e sociale della famiglia. La descrizione di Giovanni è il modo più immediato per evidenziarne le difficoltà d’identità, il corpo disarmonico è l’esatta descrizione del suo mondo interno confuso e allo stesso tempo coartato e spaventato, l’identità emotiva ed affettiva non sono sincronizzate con la crescita del corpo.
Nella fase diagnostica il ragazzo accetta di sottoporsi a una batteria di test, Figura umana, Wartegg, Rorchach. Il disegno della figura umana colpisce per la povertà, stereotipia, il senso di vuoto e la mancanza di vitalità, mentre il Rorchach evidenzia un adeguato livello intellettivo, ciò che rende Giovanni incapace di affrontare i compiti scolastici non è certamente una limitazione  dell’intelligenza ma piuttosto le complesse dinamiche emotive e relazionali.
La terapeuta confronta con il paziente con i risultati ai test, lo incoraggiato e rassicura sulle sue capacità cognitive distinguendo il problema scolastico dall’identità complessiva: Giovanni non è semplicemente l’allievo incapace ma piuttosto una persona con sfaccettature complesse ed articolate che sta vivendo un momento particolarmente complesso e difficile della sua crescita. Il basso rendimento scolastico e le sue “insufficienze” non possono svalutare la sua persona, del resto nessuno  può essere semplicemente identificato con il problema che presenta.
Il processo terapeutico  si snoda per tappe successive e complesse  pur partendo dall’urgenza del problema scolastico, l’intervento  presto  si estende all’intera personalità di Giovanni.
A mano a mano che sono affrontate le aree conflittuali quali il rapporto con il padre troppo assente e la presenza costante di una madre che non riesce però ad avere un dialogo significativo con il figlio, migliorano  sensibilmente anche il comportamento ed il profitto scolastico. Giovanni recupera in quasi tutte le materie ma soprattutto si integra meglio nella classe con i suoi pari e quindi ricorre meno alla provocazione e alla ribellione, soprattutto smette di fare il giullare della classe, atteggiamento che rappresentava il suo tentativo di conquistare un’identità, un ruolo, anche se negativo, comunque vissuto come più accettabile dell’essere considerato solo come lo studente inadeguato e ripetente. Piano, piano Giovanni si avvicina a quei compagni che giudicava più capaci e dai quali si aspettava d’essere rifiutato, incontrando invece un’accettazione inaspettata e rassicurante.
Un altro esempio di ragazza in difficoltà è la storia di Sonia, 18 anni, viene a consultazione per la grande difficoltà che prova nella relazione con un professore che secondo la giovane sottolinea troppo gli errori usando modi ironici ed aggressivi. Sonia piange spesso durante le lezioni di filosofia, le lacrime sono il suo unico modo per esprimere il grande disagio e la tensione emotiva che prova in classe, il racconto di questo problema è accompagnato da un pianto sconsolato che si protrae per molte sedute.
Nella fase diagnostica i test evidenziano gravi problemi di personalità e sottolineano invece una buona dotazione intellettiva. Sonia è sensibile, graziosa nell’aspetto, anche se insicura della propria identità femminile: non ha avuto esperienze con i ragazzi e se prova un particolare interesse per un coetaneo tende a comportarsi con apparente indifferenza.
Dal lavoro terapeutico emerge il legame speciale tra Sonia ed il padre dal quale non si sente capita, la ragazza non solo percepisce il genitore incapace di esprimerle l’affetto ma lo avverte anche come aggressivo e polemico nei suoi confronti.  Sonia soffre molto per questo atteggiamento del padre ma non lo ha mai comunicato chiaramente, il tutto è reso più difficile dalla gelosia  verso la sorella minore; la ragazza desidera fortemente essere accettata e riconosciuta come la “figlia prediletta”, ruolo che attribuisce alla sorella.
La terapeuta incentra il suo intervento sulla constatazione  che Sonia sia particolarmente sensibile ai modi ironici e aggressivi dell’insegnante proprio per la somiglianza con il comportamento paterno, per la ragazza il professore è una sorta di rappresentazione della figura paterna vissuta come molto svalutante ed ambivalente, in un certo senso, non riuscendo ad esprimere direttamente al padre i suoi ambivalenti sentimenti, Sonia si concede di farlo proprio con il professore, a scuola in un contesto “altro” da quello familiare, spostando così l’espressione dei complicati vissuti edipici dall’oggetto originario, il padre, all’oggetto sostitutivo, il professore. L’interpretazione di tale dinamica aiuta la ragazza a differenziare la figura paterna dal professore, riconoscendo meglio le caratteristiche reali del suo insegnante, rendendola così meno suscettibile e reattiva in classe, la filosofia rimane una materia ostica, ma migliora notevolmente il profitto scolastico.
Questi due esempi clinici  sono  dimostrazioni del valore comunicativo del disagio scolastico, del mal di scuola, è proprio una caratteristica degli adolescenti quella di utilizzare l’azione, l’agire per comunicare all’ambiente circostante un loro stato d’animo, un bisogno, un conflitto. Gli adulti, purtroppo, non sanno sempre ascoltare questo malessere agito e non espresso con le parole. Questo dialogo impossibile può trasformare quello che è un aspetto della crisi adolescenziale in un tratto stabile di personalità, limitando così il pieno sviluppo e realizzazione personale e sociale.
 Un altro aspetto significativo nei due esempi proposti, è come il profitto scolastico sia stato recuperato brillantemente senza bisogno di agire direttamente sulla scuola o sul metodo di studio.
I due ragazzi entrambi intellettivamente in grado di affrontare i programmi scolastici, proponevano un problema emotivo e relazionale che, affrontato e chiarito, ha permesso loro di riconquistare in breve tempo, anche la competenza scolastica.Questo sottolinea la necessità di considerare il ragazzo nella sua personalità, di non fermarsi al solo malessere o sintomo, quale andare male a scuola.
Pubblicato sulla rivista BABELE, N. 15, 2000
 Antinori Maria Grazia
Psicologa, psicoterapeuta
Cell 334 338 58 35
 

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Orientamento scolastico:e professionale, un esempio di intervento.

Barbara Puglia, Maria  Grazia AntinoriI, Maurizio  Costantini
Il Centro di Orientamento Scolastico e Professionale ARPIT dell’XI Circoscrizione, sviluppa la sua attività con interventi di orientamento presso le scuole medie e superiori circoscrizionale, con una ricerca sul vissuto dei giovani rispetto la scuola e con attività di consulenza psicologica per i ragazzi e le loro famiglie presso la sede di Via Dei Lincei 93.
Il Centro è stato attivato dall’Aprile del ’99 ed è sorto nell’ambito dei progetti a favore dei giovani nell’ambito della legge N. 285\97 (scheda 34).
Il progetto si è articolato su diversi aspetti correlati tra di loro, si è cercato di sviluppare una forte sinergia con la scuola, gli insegnanti, le agenzie pubbliche e private del territorio.
L’equipe del Centro, in particolare i tre psicologi con formazione clinica, hanno seguito nel corso degli ultimi due anni molti adolescenti e le loro famiglie che si sono rivolti direttamente all’ARPIT o sono stati inviati dagli insegnanti che hanno individuato una particolare difficoltà o crisi di sviluppo.
Considerando il lavoro di counseling, vorremmo condividere alcune esperienze significative che possano dare un esempio del tipo di problematiche e anche di risorse dei ragazzi e delle famiglie incontrate (per motivi di riservatezza eviteremo di indicare dati personali).
Chiara, tredici anni, capelli lunghi che incorniciano un viso tondo, è vestita con jeans larghi che nascondo il corpo, è spigliata nei modi , sguardo diretto anche se resta in silenzio seduta accanto alla madre.
I ragazzi, soprattutto i più piccoli, arrivano al Centro insieme ai genitori, in questo caso lo psicologo fa accomodare tutti, spiega la modalità di lavoro ed invita i genitori a lasciare la stanza per proseguire il colloquio con il ragazzo.
Con Chiara, inizia a parlare la madre molto sorridente, imbarazzata. Sono venute per capire meglio quale può essere l’indirizzo scolastico più indicato.
Il dubbio è tra liceo scientifico e classico, del resto la ragazza è stata sempre brava a scuola e per gli insegnati è in grado di affrontare con successo qualsiasi scelta.
Dalle parole della madre traspare un’ansia particolare, lei preferirebbe il liceo classico mentre la figlia quello scientifico.
Dalla breve descrizione della vita familiare, emerge una situazione particolare in casa vivono insieme la mamma e la figlia, il padre è morto da pochi mesi.
Il racconto è breve, senza commenti, frasi secche e rapide. La commozione della signora traspare dagli occhi lucidi ma il viso resta fisso in un sorriso forzato.
Chiara impassibile, silenziosa, ascolta attenta e allo tempo stesso, distaccata.
Il colloquio prosegue con la sola ragazza che parla della scuola, dei suoi interessi, della squadra di basket.
Chiara espone con precisione e partecipazione il suo pensiero ma solo verso la fine dell’ora si crea quella giusta vicinanza emotiva che consente alla psicologa di chiederle di parlare più direttamente di se.
Chiara descrive il rapporto tra lei e la madre, loro non parlato del lutto recente. Tutto è come prima, bisogna andare avanti non ci si può fermare, bisogna affrontare la quotidianità, non è forse così?
La risposta è che forse non è solo così, che certamente lei è una ragazza in gamba ma forse c’è bisogno di dare spazio ed ascolto ai suoi sentimenti, anche alla tristezza e al dolore.
Viene fissato un nuovo appuntamento per un test attitudinale   per meglio definire le potenzialità scolastiche. Al momento di restituire i risultati del test e di riflettere con Chiara sulla scelta scolastica, si presenta al colloquio la sola madre adducendo la motivazione dei compiti per giustificare l’assenza della figlia.
In realtà è la signora ad avere bisogno di parlare per raccontare il difficile e conflittuale rapporto di Chiara con il cibo, i ripetuti tentativi di dimagrire, il seguire la dieta a casa e comprarsi dolci di nascosto.
Descrivendo le condotte alimentari della ragazza, è come se la madre inconsapevolmente parlasse del rapporto tra lei e la figlia, di come questo sia basato sulle regole ed il controllo.
Chiara ruba il cibo così come sente di dover rubare quel tipo di affetto di cui ha bisogno e di cui la madre per le sue stesse difficoltà, non riesce, anche se vorrebbe, dare alla figlia.
La psicologa si limita ad ascoltare lo sfogo della mamma, l’unico intervento è sottolineare come l’aspetto intellettivo particolarmente evoluto di Chiara non corrisponda pienamente allo sviluppo affettivo, emotivo.
Forse ci sarebbe bisogno di un aiuto esterno. Offrire a Chiara uno spazio di ascolto, una persona che possa aiutarla a riprendere la sua crescita, che possa sostenerla nell’elaborare il lutto per la perdita del papà.
La signora risponde esponendo la sua diffidenza verso gli psicologi ma accetta comunque di prendere un nuovo appuntamento per la figlia, è infatti Chiara che deve scegliere la scuola ed è dunque con lei che vanno discussi e confrontati i risultati del test.
Al colloquio si presentano insieme madre e figlia.
L’incontro inizia con Chiara che sembra essere meno imbarazzata nel parlare di se, si discute della scuola, del liceo, dei motivi della preferenza verso l’una o l’altra possibilità.
C’è una novità, ha deciso di iniziare una psicoterapia.
La mamma glielo ha proposto e lei ha accettato, inizierà domani, andrà da una dottoressa che ha seguito in passato anche una loro conoscente.
La ragazza sembra sollevata, più spontanea e diretta. Il suo malessere è stato finalmente riconosciuto, non è solo la brava allieva, è anche la Chiara triste e sconsolata che ruba il cibo.
La madre propone alla psicologa di restare in contatto e nel salutarsi c’è il senso di aver condiviso un momento significativo.
La consulenza per la scelta scolastica ha permesso di dare voce sia al malessere di Chiara che della madre. Il conflitto sul tema della scuola era uno spostamento del conflitto tra madre e figlia. Ognuna delle due ha utilizzato, secondo i propri bisogni, lo spazio di consultazione.
In questa situazione la psicologa è stata un tramite, un decodificatore della necessità della madre di affrontare il lutto a poco a poco per non lasciarsi sommergere dal dolore e la necessità della figlia di non considerare gli aspetti della realtà ma piuttosto trovare una vera e piena accoglienza ai suoi urgenti bisogni emotivi.
1) Il Centro di orientamento scolastico e professionale ARPIT presso l’XI Circoscrizione, V. Dei Lincei, è stato finanziato con i fondi della legge 285, negli anni 1999-2004.
 Bibliografia
Studenti protagonisti. M.G. Antinori,M. Costantini, B. Puglia. Di Renzo editore,2002

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